绘图定口法引导大开口左侧共干肺静脉冷冻消融一例∗

黄深 金加发 李琪艳 安闽生 陈其军 张春伟 何川

患者男性,51岁,因反复心悸诊断阵发性心房颤动(简称房颤),院外经倍他乐克联合胺碘酮治疗效果不佳入院拟行阵发性房颤冷冻消融术。入院心电图提示房颤。心脏彩超提示左房50 mm,左室57 mm,左室射血分数:0.58,未见明显结构异常。肺静脉CT三维重建提示左侧肺静脉共干,开口18×19mm(图1A)。食管超声检查排除左房血栓。术前低分子肝素抗凝,手术当天停用。穿刺左锁骨下静脉放置十级电极于冠状窦。穿刺左侧股静脉,放置二极电生理检查电极于右室备用起搏。穿刺右侧股静脉,置入SL1长鞘,常规行房间隔穿刺进入左房,肝素抗凝,维持活化凝血时间＞300 s。左前斜45°行左侧肺静脉造影,右前斜30°行右侧肺静脉造影。X线下测量左侧共干肺静脉开口33.68 mm(图1B)。留置钢丝,置换12-F可调弯鞘(Flexcath Advance,Medtronic Inc),经可调弯鞘送入28 mm二代冷冻球囊(Arctic Front AdvanceTM,Medtronic)准备消融。Achieve电极(AchieveTM,Medtronic)导引下,28 mm球囊完全进入左肺静脉主干内,为避免肺静脉狭窄及提供手术成功率,回撤球囊准备行左侧共干肺静脉前庭分次节段消融。

“绘图定口”法引导左侧共干肺静脉前庭冷冻消融。步骤:①根据肺静脉造影图在显示器上描绘左侧肺静脉口及前庭,同时任选一体表电极描绘作为参考(体表电极不会移动)(图1B)。②achieve电极导引下将充气的球囊送入肺静脉,边推1∶1稀释的造影剂边整体回撤鞘管和球囊,确定肺静脉开口和前庭。③依据描绘的肺静脉口、前庭和标记的参考电极定位对肺静脉前庭行分次冷冻消融(图1C、D、E、F、G)。④向不同节段方向推送导管借助鞘管的弯度和achieve电极确保球囊在各个部位稳定贴靠。左肺静脉前庭不同节段共冷冻消融5次,前30s温度在－14～－37℃,前60 s温度－28～－43℃,最低温度－33～－49℃,冷冻时间150～180 s。房颤转窦后分别验证左肺静脉传入、传出阻滞。

Pull-down技术隔离右下肺静脉。二极电极送至右侧锁骨头与上腔静脉交界处行膈肌起搏。右侧肺静脉造影引导下将achieve电极深插入右下肺静脉,球囊充气封堵右下肺静脉口。推注1∶1稀释的造影剂提示下口有造影剂2级渗漏(图2A)。冷冻消融,当温度降到约－15℃时行Pull-down技术,将球囊和鞘管整体下拉,封堵下口(图2B),温度在平台期后进一步下降,30 s时－32℃,60 s时－38℃,65 s时房颤间期逐渐延长后终止,持续消融至120 s,最低温度－41℃(图2C)。Achieve电极送至右上肺静脉,膈肌起搏下冷冻消融右上肺静脉。术后行Burst刺激未诱发房颤。

讨论 阵发性房颤球囊冷冻消融的效果不劣于射频消融,1年成功率约70%～90%[1]。冷冻消融目前最大的缺陷是不能进行三维建模和标测,当遇到较大的肺静脉开口时二维X线下很难准确定位肺静脉开口和前庭。左侧肺静脉共干的发生率为13.7%,较大的肺静脉开口导致冷冻球囊通常在肺静脉内消融,因此冷冻消融成功率低,房颤复发率为54.4%[2]。房颤的消融基石是隔离肺静脉,但很多房颤消融后复发的病例提示前庭部位的电活动仍然是导致房颤复发的主要因素[3],前庭隔离的面积越大,房颤的复发率越低[4]。本病例术中测量共干肺静脉开口33.68 mm,明显大于术前CT测量的肺静脉开口,CT测量的参数偏小。球囊充气后推送完全进入肺静脉内,不但不利于肺静脉前庭消融,更增加肺静脉狭窄的风险。本例应用描绘肺静脉口和前庭的方法指引冷冻球囊在前庭的不同位置消融,操作鞘管和achieve电极进行有效贴靠,成功隔离了共干且开口较大的肺静脉。同时在描绘出前庭后,可以非常容易的操作球囊到肺静脉前庭部位进行冷冻消融,期望能有效的预防复发,增加手术的成功率。该方法的远期疗效仍需进行大样本实验进行检验。

本病例成功应用pull-down技术隔离了右下肺静脉。pull-down技术是指球囊先在下肺静脉上口冷冻,这时下方存在一定的间隙。当球囊达到一定温度后,同时将鞘和冷冻球囊下拉使下方的间隙闭合,如果成功,温度再下降10℃[5]。该技术在多篇文献中描述,但一直都没有清晰的说明什么时候进行操作。在实际临床工作中也是众说纷纭,有的说1 min后进行;有的说2 min后进行;有的说0℃时操作;有些专家不推荐使用该技术,认为有风险。我们在0℃时进行pull-down操作没有一例成功封堵肺静脉口,使温度再下降10℃。在冷冻球囊消融时,当温度下降到－35℃时,球囊表面和组织黏连非常牢固,这时进行pull-down操作是安全的,不会导致组织的撕裂。但－35℃温度太低,在球囊下方存在间隙的情况下,血流的冲刷作用会使温度下降缓慢,耗时较长,不利于应用冷冻的迅速降温导致细胞内冰晶形成的急性损伤作用破坏细胞[6]。另外,时间较长的情况下原来球囊下方的间隙处可能已有冰晶形成,不利于pulldown技术的应用。近期有文献报道在－10℃时应用pulldown技术成功隔离下肺静脉[7]。本例在－15℃时成功使用pull-down技术封堵右下肺静脉并成功隔离,说明pull-down技术的应用不能太晚也不能太早,特别是温度在－10℃以上时,球囊与肺静脉的上口没有实现有效黏连,向下拉鞘管时会导致上口游离,不能实现封堵。结合本病例推测,pulldown技术的应用可能跟时间没有关系,太晚使用该技术反而不能使温度迅速下降达到有效冷冻损伤。pull-down技术的应用跟温度有关,我们的经验是在－10℃到－20℃的温度范围内使用该技术更能实现有效封堵和隔离。这样一个明确的温度目标更有利于临床操作,当然,有效性和安全性需要进一步检验。

图1 绘图定口法引导左侧肺静脉前庭冷冻消融

图2 Pull-down技术隔离右下肺静脉