TASCⅡ A、B型股腘动脉闭塞的外科治疗

张国栋 洪星禹 闫光军 韩 涛 聂海英 孙大军

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是由于动脉硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病。股腘动脉一直是ASO的高发部位。ASO患者中，出现静息痛或重症下肢缺血性症状的病例，3个月的截肢发生率可达12.2%;不经系统治疗的重症肢体缺血病例，半年截肢率超过40%，1年期病死率约为20%〔1〕。根据2007年泛大西洋介入学会协议(TASC)更新的周围动脉疾病(PAD)的诊治共识，即TASCⅡ的PAD治疗指南〔2〕，腔内治疗已与血管旁路术和血管内膜剥脱术一样，成为血管外科手术干预具有间歇性跛行与重症下肢缺血症状的股腘动脉疾病的常用手段。本文回顾性分析我科2008年以来，TASCⅡ A、B型患者中接受血管腔内治疗及开放手术治疗的患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将接受血管腔内治疗的101例患者作为观察组，接受开放手术的111例作为对照组。两组患者全身状况及肢体状况的差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般状况(n)

1.2 手术方法

1.2.1 围术期准备 患者术前行双下肢CT血管成像(CTA)或患肢动脉彩超检查，根据结果判断患肢闭塞长度及拟治疗病变段血管的流入道及流出道情况。

1.2.2 手术治疗 观察组患者行血管腔内治疗，包括单纯DEEP球囊扩张术及腔内支架植入术。对照组行开放手术，包括股动脉内膜剥脱术或股－股(腘)动脉旁路术。

1.3 统计学方法 采用SPSS14.0软件行t或χ2检验。

2

结果

2.1 术后效果 术后两组患者ABI均明显改善(P＜0.01)，但两组ABI值改善情况无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后ABI比较()

表2 两组患者术前、术后ABI比较()

组别 n ABI术前 术后 MBI改善值 P值111 0.44±0.11 0.98±0.13 0.54±0.02 ＜0.01观察组对照组101 0.51±0.14 1.04±0.11 0.52±0.07 ＜0.01

2.2 随访情况 术后随访148例，失访64例，随访率69.81%，平均随访时间(9.98±1.1)个月。术后再堵塞率观察组(16例)高于对照组(13例)，但差异无统计学意义(P=0.11);外科干预后通畅率观察组(10例)高于对照组(4例)，差异具有统计学意义(P=0.04);内科治疗后缓解例数及截肢例数对照组(5、4例)均高于观察组(4、2例)，但无统计学意义(均P＞0.05)。

2.3 并发症 随访期间对照组心脑血管不良事件(23例)及切口并发症(9例)均高于观察组(11、2例)差异具有统计学意义(P=0.02，0.03);移植物感染(1例)及死亡(4例)也高于观察组(0、1例)，但差异无统计学意义(P=0.52，0.18)。

2.4 术后恢复情况 观察组平均下床时间及平均住院时间明显优于对照组(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者下床时间及住院时间比较()

表3 两组患者下床时间及住院时间比较()

组别 n 下床时间(h) 住院时间(d)111 88.23±4.35 12.12±0.87观察组 101 27.56±3.48 5.51±0.36 P值对照组＜0.01 ＜0.01

3 讨论

对比新兴的介入治疗，常规手术的一些不足得到显现:(1)常规手术首先要在良好的麻醉条件下才可进行，ASO患者因其高龄，多数伴有其他伴随疾病，进行连续硬膜外麻醉或者全麻存在一定的难度。(2)手术切口相对较长，术后瘢痕愈合，其粘连显著，不利于再次发生阻塞时行二次手术。(3)术中剥脱过程中既存在撕裂血管的可能〔3〕，也存在残余内膜及斑块脱落栓塞远端血管，导致“垃圾腿”、“垃圾脚”的可能。(4)虽然TASCⅡA、B型病变的个别病例的血管情况单纯，但绝大多数患者缺乏足够长度且与之相应管径的可用自体静脉。若采用人工血管施行手术，不但有一定程度的移植物感染及排斥风险，术后吻合口周围血流往往形成涡流，加之人工血管与自体股(腘)动脉口径的差异，或手术过程中因牵拉、周围肌肉挤压而致血管发生的轻微扭转，导致再狭窄、再闭塞，严重影响股浅动脉的中远期通畅率〔4〕。(5)手术过程中为取得良好的操作空间，可能会结扎一些分支动脉，对远期的供血造成影响。(6)ASO患者常伴有比较严重的心、脑血管疾病、糖尿病，尤其是基础疾病多的高龄患者，手术耐受性较差。

腔内治疗在实践中日益体现出它的优势:(1)随着腔内操作技术的日臻成熟以及介入器材的发展，动脉支架的材质得到飞速发展，其感染率已远远低于人工血管〔5〕;(2)因介入操作是在影像学的配合下进行，可直视病变的部位、程度、术前、术后的血运变化。(3)术中多采用局部麻醉，麻醉意外几乎可以不计。(4)单纯的DEEP球囊扩张术，其术后1年的通畅率约在65% ～85%〔6〕，中、远期效果不及常规手术，但其强大的可重复操作的特性有效的弥补了这一不足;另外，明确有再阻塞可能的病变部位植入支架可以防止其弹性回缩，也可达到提高中远期通畅效果的目的〔7〕。(5)介入治疗的入路一般首选穿刺，皮下组织破坏小，对再次狭窄行再次介入或开放手术几乎无影响。(6)TASCⅡA、B型肢体操作成功率高、操作时间相对短，其微创性和术后恢复快的特点得以充分体现〔8〕，并有效提高了伴有严重心、脑血管疾病、难控性糖尿病等不宜接受传统外科手术的患者的保肢率和生活质量。

TASCⅡA、B型股浅动脉慢性闭塞性病变患者，其腔内治疗与常规手术治疗效果并无明显差异，而腔内治疗具有微创、低心脑血管不良事件、低切口并发症，可反复操作、术后恢复快等优势，更适合高龄ASO且合并心脑血管疾病、特别是难控制性糖尿病的患者。

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