电视胸腔镜下与传统开胸肺叶切除治疗肺癌的疗效对比

金虎日 车成日 (延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

传统外科手术治疗肺癌常使用开胸肺叶切除术，也是目前临床上最常用的治疗非小细胞肺癌的术式，但术中所作切口较大，组织损伤重，不利于预后恢复，因此术后死亡率依然较高。随着胸腔镜技术不断发展，新型电视胸腔镜(VATS)应用日益广泛，主要优势为胸壁小切口入路，组织损伤轻，出血量少，术后患者疼痛感觉较轻，具有良好疗效，辅助小切口肺叶切除术逐渐成为非小细胞肺癌治疗的主要方法之一〔1〕。本研究旨在对比VATS和传统开胸手术的手术疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2011年5月本院胸外科治疗的非小细胞肺癌患者80例，根据术式均分两组。所有患者经CT、MRI、纤维支气管镜、B超等检查确诊肺癌，无远处转移病灶或心、肝肾功能不全，耐受手术和麻醉应激。术后切下的肺组织经病理科检验明确诊断。VATS组40例，其中男性28例，女性12例，年龄54～71〔平均(60.4±2.9)〕岁;开胸组40例，其中男性26例，女性14例，年龄53～73〔平均(61.4±3.3)〕岁。两组性别和年龄资料，差异性不显著。

1.2 手术方法 术前单腔或双腔气管插管，单肺通气，联合静脉注射复合麻醉。传统开胸肺叶切除:取侧卧位，于患侧腋中线第4、5肋间入路，切口长度约为15～20 cm，钝性分离胸壁肌群，切断肋骨，利用牵引器拉开该区域胸廓，癌变肺组织在术野下充分暴露，切除病变肺组织，并系统性清扫淋巴结，标记送往病理检查。结扎止血点，通气复张肺叶，放置引流管，逐层关闭胸腔。VATS:取侧卧位，观察孔于腋中线第6、7肋间入路，切口约2 cm;主操作孔于腋前线第4、5肋间入路，切口约2～3 cm;副操作孔于腋后线第7肋间入路，切口约1～2 cm。如位置偏移较远或出血量过多难以止血，对手术操作造成限制时可适当延长切口2～4 cm。使用奥林巴斯胸腔镜下进行全肺叶切除，同时清扫周围淋巴结并送往病理检查，使用电刀处理小血管和支气管，使用血管夹夹闭支气管残端，局部用胸腔镜的切割缝合器处理。肺大叶间发生肺裂粘连时，注意先处理周围血管再进行分离，避免造成不必要的出血。切除下的肺组织需包裹后取出，以免癌细胞漏入胸腔。

1.3 观察指标 记录术后两组病理诊断结果、手术一般情况(手术时间、术中出血量、引流管放置时间、引流量、住院时间)及并发症(心律失常、感染等)。

2 结果

2.1 病理诊断结果和淋巴结清扫情况 手术切除取出的肺组织和淋巴结送往病理检查，结果显示所有患者均分布于Ⅰ期和Ⅱ期，组间分布差异无统计学意义(P＞0.05);组间清扫淋巴结检查组数和直径大小对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组病理诊断结果和淋巴结清扫情况(n=40)

2.2 手术一般情况及并发症对比 VATS组在术中出血量较少、术后住院时间短、并发症发生率较开胸组明显低(P＜0.05)，见表2。VATS组中发生心律失常1例，肺部感染2例，开胸组发生心律失常3例，肺部感染8例。

表2 手术一般情况和并发症对比(，n=40)

表2 手术一般情况和并发症对比(，n=40)

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 引流管放置时间(d) 引流量(ml) 住院时间(d) 并发症发生率(%)VATS组 165.3±42.1 145.8±32.6 4.9±1.1 743.8±83.5 8.9±2.6 7.50开胸组 151.3±23.1 322.7±52.1 5.1±1.4 774.1±99.1 15.3±4.1 27.50 t/χ2 值 1.840 18.204 0.710 1.479 8.337 13.853 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.000

3 讨论

腹腔镜已经成为临床上一项常用的手术技术，尤其在胸部和腹部手术中应用广泛，对肺癌的疗效显著〔2〕。VATS手术优势在于切口较小，因此对周围组织损伤范围小，仅离断肋间肌，牵开胸廓的幅度较小〔3〕，无需切断肋骨，因此术后疼痛感较传统开胸手术轻，患者尽早进行咳痰运动，保持呼吸道清洁，使术后并发症发生率大大降低〔4〕。且VATS对胸壁其他肌肉群不造成影响，不容易造成出血。出血风险、术中术后管理及肿瘤清除率是评价一个肿瘤手术方式的3个重要指标，VATS机械操作较人为操作更轻柔，对肿瘤灶压迫小，方便将切下的病变组织包裹并取出，且淋巴结清除的范围与开胸手术一样，最大程度上降低癌细胞转移可能性。最近有研究报道，由于VATS手术治疗非小细胞肺癌对机体免疫系统的影响较小，术后感染等并发症发生率低，即使发生感染，也为轻度感染，改善患者生活治疗〔5〕。为避免胸腔中镜头和其他操作器械之间互相干扰，可选择从第八肋间进入，增加操作空间〔6，7〕。

病理分期和淋巴结清扫范围与患者自身癌症进展程度有关，与手术方式改变无关。手术一般情况中，VATS组用时长于开胸组，考虑对医生而言VATS操作难度高，视野不够暴露，肺叶切除和淋巴结清扫时耗时更长，与文献报道一致〔8〕。但VATS皮肤切口明显小，容易缝合和预后恢复，对机体损伤轻。VATS为保证患者术后生命体征平稳和预后恢复创造有利条件。其他文献中VATS并发症率〔9，10〕较本结果低，考虑可能本次试验样本量偏小有很大关系。提示VATS较传统开胸手术对机体损伤更小，为预后快速恢复提供良好条件。

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8 刘新波，王晓东，陈家华.胸腔镜辅助小切口在周围型肺癌手术的临床应用〔J〕.宁夏医学杂志，2010;32(3):263-4.

9 Jonser O，Casali G，Walker WS.Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;86(1):235.

10 严 煜，王晓谭，董汉宣，等.全电视胸腔镜肺叶切除术〔J〕.中国内镜杂志，2010;16(7):774-5.