智能反馈训练系统对脑卒中下肢运动功能障碍的影响

刘翠华 张盘德 容小川 周惠嫦 刘 震 林楚克 李桂恩 邱运奕

(佛山市第一人民医院康复科，广东 佛山 528000)

脑卒中偏瘫患者由于患侧肢体主动活动不足及肌张力低下等原因导致不适当地延长卧床时间，从而引起全身的肌肉萎缩及关节僵硬，出现不同程度的运动功能障碍，主要表现在患侧肢体的负重能力、稳定性不同程度的减退〔1〕。偏瘫患者肢体功能的恢复直接关系到患者能否独立生活以及对社会、家庭的依赖程度;而早期综合康复治疗可缩短脑卒中患者弛缓性瘫痪的时间，促进其肢体运动功能的恢复〔2〕。因此，临床上急需一种当卧床患者临床状况稳定，就可逐步开始早期训练并对他们实施具有一定挑战性而又安全的治疗方案。本研究旨在观察一种新型的下肢智能反馈训练系统对脑卒中所致下肢运动功能障碍进行治疗的效果及其对患者血压、脉搏的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2010年4～8月在我院住院进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者。诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经CT或MRI证实。入选标准:①脑梗死、脑出血后出现偏瘫并且不能独立站立者;②病程＜3个月;③生命体征正常，病情不再进展，意识清醒，能配合治疗;④年龄55～85岁。排除标准:①诊断为脑梗死、脑出血，但不伴有下肢运动功能障碍者;②神志不清者或伴有明显认知障碍、精神障碍者;③房颤患者;④年龄在55岁以下或85岁以上者。剔除标准:①不符合纳入标准者;②未按规定完成治疗者;③无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。将患者随机分为智能组和普通组，按临床试验研究方案共入组69例，剔除9例，60例完成了试验。其中男性35例，女性25例，年龄58～83岁，平均年龄(63.27±11.22)岁。两组患者年龄、性别、病情及病程等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗前一般情况比较

1.2 设备与方法 智能组给予常规药物治疗、物理因子治疗、常规康复训练及采用A1型肢体智能反馈训练系统(广州一康医疗设备实业有限公司生产)训练，该系统是由站立床、减重步行训练系统和下肢智能反馈训练器(MOTORMED训练器)整合成一体的下肢智能反馈训练系统。普通组给予常规药物治疗、物理因子治疗、常规康复训练及采用YK-8000B电动起立床(广州一康医疗设备实业有限公司生产)或LA268-4型电动起立床(广州科安贸易有限公司生产)训练。站立训练角度视患者耐受情况从60°开始，逐渐增加角度，两组患者均每天治疗1次，每次20～30 min，每周6 d，共4 w。训练中若患者出现眩晕、心慌、眼发黑、恶心欲吐、面色苍白、出冷汗等症状，则立即将起立床降低角度或放平，症状消失后再训练。

血压脉搏测量方法依据标准血压测量程序，采用OMRON HEM-7000型电子血压计测量右上臂血压。分别在治疗的第1天、第2天和第5天测量患者4段时间的血压:卧位(在电动起立床上平卧3 min)、站立训练3 min、站立训练20 min、站立训练30 min时。分别连续测量2次血压和脉搏，取其平均值作为分析值。

1.3 评定方法 对两组患者在训练治疗前、治疗后2、4 w由专人进行下肢肌力、下肢肌张力、下肢运动功能和步行功能的评定。肌力评定用徒手肌力评定法(MMT)，肌张力评定采用改良后Ashworth痉挛分级量表评定，下肢运动功能评定用Fugl-Meyer下肢评定量表评定，步行功能评分采用Holden步行功能评定量表。观察两组患者的血压、脉搏等心血管反应和直立位下有无头晕、心慌及下肢肿胀等不良反应。

1.4 统计学分析 所有资料均用SPSS13.0统计软件进行统计处理。正态分布的连续变量采用t检验或趋势χ2检验，非正态分布变量采用非参数检验。

2 结果

2.1 两组患者下肢肌力、下肢肌张力、下肢运动功能和步行功能改善情况 智能组治疗2、4 w后与治疗前比较，患侧下肢肌力、下肢肌张力、下肢运动功能和步行功能均有显著改善(P＜0.05，P＜0.001);普通组治疗2、4 w后与治疗前比较，患侧下肢肌力、下肢运动功能和步行功能均有显著改善(P＜0.05)，患侧下肢肌张力也有好转，但无统计学意义(P＞0.05)。2组患者治疗2、4 w后比较，患侧下肢肌力、下肢肌张力、下肢运动功能和步行功能均没有统计学意义(P＞0.05)。见表2～表5。

表2 治疗前后下肢肌力评定结果(n，n=30)

表3 两组患者治疗前、后患侧下肢肌张力的变化(n，n=30)

表4 两组患者治疗前、后患侧下肢运动功能的变化( s，n=30)

表4 两组患者治疗前、后患侧下肢运动功能的变化( s，n=30)

与治疗前比较:1)P＜0.05，与普通组比较:2)P＜0.05

2 w 4 w智能组 14.17±6.22 18.12±6.231)2) 24.80±5.941)2)组别 治疗前普通组 14.96±7.23 19.35±6.451) 23.58±6.451)t值 0.509 0.704 P值0.613 0.485

表5 治疗前后步行功能评定结果(n，n=30)

2.2 两组患者心血管调节能力变化情况 两组患者的卧位血压、脉搏无显著差异;站立训练后2组患者的血压、脉搏变化见表6、表7。两组患者体位性低血压(OH)主要发生在站立3 min内，智能组和普通组OH总发生率分别为27.8%、63.3%，有症状OH发生率分别为1.1%、10.0%，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示下肢智能反馈训练可以有效减少OH的发生。有症状患者主要表现为头晕、心慌、眼发黑、恶心、面色苍白，治疗师发现后立即将起立床放平，休息几分钟后症状消失，未终止治疗，无晕厥和休克发生。

表6 智能组与普通组血压比较( s，mmHg，n=30)

表6 智能组与普通组血压比较( s，mmHg，n=30)

与卧位血压比较:1)P＜0.01;与普通组比较:2)P＜0.01，3)P＜0.05

指标 收缩压智能组141.9±20.2 142.1±23.5 81.4±12.1 81.7±13.9 3 min血压 134.8±17.91)2)126.1±21.71)82.0±11.52) 76.8±14.21)20 min血压 135.2±19.01)2)124.6±20.21)81.7±12.83) 77.5±13.91)30 min血压 135.1±17.91)2)123.7±21.81)82.3±10.62) 75.9±12.91)3 min变化值 －7.2±12.62) －15.9±21.3 0.6±8.92) -4.9±11.8 20 min变化值 －6.8±15.22) －17.5±19.5 0.3±10.52) －4.2±11.8 30 min变化值 －6.8±14.42) －18.3±23.8 0.8±8.82)普通组卧位血压普通组舒张压智能组－5.7±13.4

表7 智能组与普通组脉搏比较(s，次/min，n=30)

表7 智能组与普通组脉搏比较(s，次/min，n=30)

与卧位时脉搏比较:1)P＜0.01，2)P＜0.05;与普通组比较:3)P＜0.01，4)P ＜0.05

5.1±11.6 72.8±13.7 75.4±12.0 3 min脉搏 73.8±14.14) 78.3±11.82)20 min脉搏 75.2±13.52)3) 80.9±13.91)30 min脉搏 74.1±13.52)3) 80.9±14.11)3 min增加值 1.0±5.3 1.9±8.6 20 min增加值 2.4±7.63) 5.1±10.4 30 min增加值 1.4±6.33)指标 智能组 普通组卧位时脉搏

3 讨论

许多脑卒中患者病后多以卧床为主，但卧床时间过长会导致废用综合征，出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。但大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防，例如站立训练和行走训练等。研究资料表明，站立床训练、减重行走训练和下肢智能反馈训练器对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复有明显的效果〔3～6〕。虽然站立床训练可以帮助病人减少各种并发症的发生，维持脊柱、骨盆及下肢的应力负荷，是促进病人功能恢复的有效手段;但传统站立床治疗让病人处于直立状态不动，通常会引发血液循环方面的并发症〔7〕。减重行走训练在开始训练时，需要2名治疗师提供手法帮助以矫正患者的步态偏差。1名治疗师坐在患者的偏瘫侧，在摆动期脚触地时训练患侧以足跟接触地面，在摆动中期防止膝过伸，促进对称步幅和支撑期的出现;另1名治疗师站在患者后面，促进体重转移到支撑腿、髋过伸、骨盆旋转和躯干直立。这样的训练给治疗师工作负担加重，并且对患者的要求较高，要在清醒的状态下训练，有相当的体力和毅力完成训练。下肢智能反馈训练器(MOTORMED训练器)治疗时，通常只能在卧位或坐位下进行，这对患者的训练带来一定的局限性。因此，临床上急需一种当卧床患者临床状况稳定，就可逐步开始早期训练并对他们提出一定挑战性，但又可以弥补以上治疗方法所带来不足的临床康复治疗方案。

A1型肢体智能反馈训练系统是由站立床、减重步行训练系统、下肢智能反馈训练器整合成一体的肢体智能反馈训练系统，这种新的生物反馈起立床可以比传统的训练床提供更高的耐受量、更快、更安全的训练〔8〕。主要具备以下功能:①0～80°的渐进性直立床结合下肢的被动踏板运动可达到循序渐进的训练，防止体位性低血压的发生，改善心血管调能力。较高步频、较小范围的运动可以激活失去活力的肌肉。②较慢步频、较大范围的下肢运动能够降低肌肉痉挛，节省治疗师的工作量。③循环的踏步能够抑制异常的运动模式，促进分离运动的发生。④双侧踏板上的弹簧可产生正常人步行时的生理载荷，这种生理载荷所产生的本体感觉传入刺激是CPG的一个很重要的刺激形式。⑤减重条件下的踏步训练。⑥模仿正常人的生理步态。由此可见，A1型肢体智能反馈训练系统不但具备站立床、减重步行训练系统、下肢智能反馈训练器的功能，而且可以弥补传统站立床、减重步行训练系统和下肢智能反馈训练器在训练过程中单独使用的不足之处。

下肢肌力和下肢运动功能是步行能力重要的决定因素〔9，10〕，而严重的痉挛往往会影响患者的运动功能，如在步行中呈现“痉挛步态”，也会造成日常生活不便和护理困难等一系列问题。如果痉挛问题处理不当，还会引起肌肉和关节的并发症如疼痛、挛缩和畸形等，进一步加重残疾。本研究证明，智能组不但能改善脑卒中偏瘫患者下肢肌力、下肢运动功能和步行功能外，也能更好地降低患者下肢的肌张力。因此笔者认为，应用整合下肢踏步运动和减重支持训练的新型起立床训练优于传统的起立床训练。

长期卧床者开始站立最易出现体位性低血压，表现为血压下降、脉搏增加及有冷汗、心慌、头晕等不适症状。这主要是患者在体位转换过程中易出现自主神经功能障碍及血液流向无力的下肢静脉床所致。本研究提示:①智能组患者所应用的A1型下肢智能反馈训练系统集成了电动站立床、减重支持训练系统、MOTORMED踏步训练器，能在站立训练的同时进行下肢被动踏板运动，循环的踏步能够抑制异常的运动模式，促进分离运动的发生。②肌肉的收缩舒张对静脉产生“按摩效应”，促进血液回流。下肢运动有可能激发交感神经系统的兴奋性，重新恢复血管平肌的紧张性，使患者的下肢血管收缩，防止血液淤滞。③减重支持下的踏步训练，减轻下肢的负荷。所以站立训练时的血压、脉搏波动减小，显著减少体位性低血压的发生。因此，笔者认为，A1型肢体智能反馈训练系统能改善脑卒中患者下肢肌力、降低下肢肌张力、改善下肢运动功能及步行能力，与传统普通站立床比较，站立训练时患者的血压、脉搏波动更小，体位性低血压的总发生率及有症状体位性低血压的发生更小、更安全。

1 Liston R，Brouwer B.Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the balance master〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1996;77:425-30.

2 曹玉灵，马 超，伍少玲.等.早期综合康复对脑卒中患者运动功能和ADL能力的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2006;21(11):1029-30.

3 陈 旗，王 彤，唐金荣.等.电动床站立训练对偏瘫患者肢体功能恢复的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2003;25(4):2362-8.

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5 Hesse SA，Bertelt C，Jahnke MT，et al.Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients〔J〕.Stroke，1995;26:976-81.

6 刘翠华，张盘德，杨杰华.等.应用智能康复训练器对脑卒中患者综合康复治疗的疗效观察〔J〕.中国康复理论与实践，2011;17(1):62-3.

7 姚爱明，关 骅，张贵平，等.SCI后体位性低血压的临床研究〔J〕.中国康复医学杂志，2005;20:47-50.

8 Liu DS，Chang WH，Wong AM，et al.Development of a biofeedback tilttable for investigating orthostatic syncope in patients with spinal cord injury〔J〕.Med Biol Eng Comput，2007;45:1223-8.

9 Nadeau S，Arsenault AB，Gravel D.Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speeds in adults with a stroke〔J〕.Am J Phys Med Rehabil，1999;78(2):123-30.

10 Hsu AL，Tang PF，Jan MH.Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2003;84(8):1185-93.