胸腔镜手术治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱29例

苏鹏飞 段东奎 (南阳市中心医院胸外科，河南 南阳 473000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺大疱是临床上常遇到的一种疾病，多为老年患者、其症状重、病情复杂，临床治疗棘手，治疗效果差，严重影响患者的生存质量。由于老年患者自身免疫功能降低，全身脏器功能均有不同程度衰退，心肺功能差;内科治疗过程长，效果差，并发症多，肺大疱破口难以愈合，且愈合后容易复发〔1〕;我科采用胸腔镜手术治疗COPD合并肺大疱，获得良好的疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院COPD合并肺大疱患者29例，男27例，女2例，年龄61～72〔平均(64.42 ±4.91)〕岁，均符合COPD的诊断标准〔2〕。病例选择符合以下标准:①有胸闷、气急等症状经保守治疗效果不佳;②胸部CT、肺通气血流灌注扫描有明确的可切除肺大疱区域;③合并有肺大疱破裂导致自发性气胸的患者，经保守治疗效果不好。均经正规的抗感染、解痉、平喘治疗;严格控制肺部感染、支气管哮喘、加强营养、改善一般状况;严格控制存在的其他并发症;术前积极进行呼吸功能锻炼，行动脉血气、肺功能、心脏超声全面评价患者的心肺功能。

1.2 方法 双腔气管插管全麻，健侧90°卧位，术侧上肢外展悬吊，胸腰间区升高，增加肋间隙，一般采用3个长约2 cm切口;于腋中线第7或第8肋间行长约2 cm切口为腔镜观察孔，单肺通气，置入胸腔镜后先做探查，了解胸腔有无粘连，病变的位置、范围等，腋前线第4或第5肋间、腋后线与肩胛下线之间第5或第6肋间作为操作孔，如胸腔无粘连或有少量纤维样粘连，则行全胸腔镜操作，如胸腔广泛粘连，则根据病变部位，延长一操作孔至4～6 cm，行胸腔镜辅助小切口进行操作;处理肺大疱时，应自上而下仔细检查肺表面、肺尖、肺裂。对于叶间裂或下叶的肺大疱，可更换术者与助手的位置，或将胸腔镜孔与操作孔交换，使术野向下方便操作;应用腔镜用直线切割缝合器在肺大疱基底部的正常肺组织缘切除肺大疱;对弥漫性肺大疱或气肿性肺大疱，在处理完肺大疱组织后用生物蛋白胶、可吸收性聚乙醇酸修补材料(奈维)粘贴于肺创面，或行胸膜腔固定。术后由探查孔置管行胸腔闭式引流术，关闭切口。

1.3 观察指标 测定患者术前、术后第3、6个月肺功能，记录用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、残气量占肺总量比值(RV/TLC)对比患者手术前后肺功能的变化。

2 结果

所有患者均痊愈出院，无术中及术后死亡。术后随访12～18个月，随访期间，术前存在气胸的患者术后均未复发;术后肺功能均有不同程度改善，胸闷、气短症状明显减轻;术后3、6个月肺功能均较术前明显改善(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后肺功能的比较(，%)

表1 手术前后肺功能的比较(，%)

与术前比较:1)P＜0.05

47.6±6.5 55.8±6.1 47.9±5.4 47.9±6.4术后3个月 55.4±5.71)64.7±5.71)58.6±4.11)36.3±4.51)术后6个月 56.3±5.21)64.3±4.91)57.9±4.81)37.1±3.61)FVC% MVV% RV/TLC手术前FEV1%

3 讨论

COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性加重，多见于老年人。在COPD的基础上，细支气管由于炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而极易形成肺大疱。此类病人存在不同程度的胸闷、气短、活动耐量下降，肺储备功能处于边缘状态，生活质量差，且极易出现肺大疱破裂引起张力性气胸，甚至危及生命。多数病人不能耐受外科常规开胸手术，临床上缺乏有效治疗手段。电视胸腔镜手术以其创伤小、恢复快等优点在胸外科领域中越来越广泛得应用，已被视为治疗肺大疱的首选方法。但由于COPD伴肺大疱患者心肺功能差，手术风险大，故对手术指征的把握、术前的准备、术中的操作，围术期的管理均须严格要求，方可达到满意的疗效。

COPD伴肺大疱被认为是弥漫性病变，当存在无功能的压迫周围组织的肺大疱，估计手术切除能够缓解呼吸困难或者小范围切除能改善肺功能者被认为有手术指征〔3〕。对反复出现自发性气胸或内科保守治疗无效的气胸、肺大疱合并继发感染者，也应积极考虑外科手术治疗;尤其对合并有弥漫性肺气肿的肺大疱，首先必须确切估计，肺大疱切除术后是否能减少生理死腔，降低气道阻力，改善因肺大疱对周围组织的压迫，提高呼吸功能。术前常规行胸部薄层CT检查，准确判断肺大疱的大小、部位、是否为气肿弥漫性是把握手术指征的关键，术前必须行动脉血气检查、了解患者有无通气、换气功能障碍、行肺功能测定、心脏超声检查，评价患者心肺功能。

由于此类患者手术前均存在不同程度的并发症及不良生活习惯，术前必须予以纠正，改善。对于合并高血压、糖尿病等此类基础病史的患者需控制其相应指标在正常范围内;对于术前存在长期大量吸烟、酗酒等不良生活习惯的患者需戒烟酒半个月以上;最重要的是，对于术前存在肺部感染、支气管哮喘等肺部疾病的患者，术前必须有效控制肺部感染、支气管哮喘，进行超声雾化、药物平喘解痉、练习深吸气提高肺通气量、胸部理疗、改善营养状况。这样可最大程度减少围术期并发症。

由于此类病人双肺均存在病变，肺弹性差，术中需单肺通气，麻醉及复苏过程中易出现对侧自发性气胸，故麻醉过程中需给予高频小潮气量通气、减低气道压及呼吸末正压，加用平喘解痉药物，复苏过程中充分止痛等措施可有效防止出现对侧自发性气胸;术中密切观察，一旦出现对侧自发性气胸需及时处理，避免张力性气胸危及生命。术中操作时，由于COPD患者的肺大疱具有数量多、分布广、肺组织弹性差、多伴胸膜腔粘连的特点。因此，熟练而规范的操作是手术成功的保证。对于数目较少且位置相对集中的直径小于3 cm的肺大疱可采用腔镜用直线切割缝合器直接切除，对于对巨大肺大疱组织不能萎陷影响操作的，可先剪破，再行切除，对于多发的直径小于1cm的弥漫性肺大疱，可在腔镜下用钛夹、结扎或电凝对肺表面的大疱进行全面烧灼，使之融合消失，对于胸腔广泛粘连者，需胸腔镜辅助小切口，进行直视下操作。在尽可能保存正常肺组织的前提下，最大限度地切除破坏病变组织;最大限度地保护患者肺功能。术后持续性肺漏气是术后最常见的并发症〔4〕，它是影响胸腔镜手术广泛开展的关键技术之一〔5〕。COPD患者的肺组织质量差，肺切割面及针脚周围容易漏气，粘连分离后肺脏层胸膜创面亦可漏气。术中使用切割缝合器时应尽量做到:保持靶区组织的平整性;保证肺切割端相互重叠;对弥漫性肺大疱和慢性阻塞性肺气肿患者，采用可吸收性聚乙醇酸修补材料，并用生物蛋白胶喷洒创面，可减少创面漏气。给予机械胸膜摩擦、肺表面涂抹高渗糖也是一种简单有效的方法，对于预计术后可能出现漏气量较多的患者，关胸前给予上、下两根胸管充分引流，避免出现包裹性液气胸，影响术后肺复张。

由于此类患者肺功能差，经麻醉、手术打击，肺功能短时间内会出现进一步下降，甚至出现呼吸衰竭，且经气管插管、术中刺激，气管内分泌物明显增多，患者术后咳嗽无力，易出现阻塞性窒息，故术后常规带气管插管36～48 h，保持呼吸道通畅，及时吸痰，如病情需要，及时给予呼吸机辅助呼吸。术后严格精细的呼吸道管理是减少肺部感染、预防支气管哮喘、呼吸衰竭等一系列术后并发症的关键。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华呼吸和结核杂志，2007;30(1):8.

2 刘晓川，杨 宁.电视胸腔镜手术对合并慢性阻塞性肺病的老年自发性气胸的疗效观察〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2011;19(11):1938-9.

3 吴云飞，税跃平.胸腔镜手术对慢性阻塞性肺病伴肺大疱患者的治疗研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2011;19(11):1860-1.

4 Ayed AK.Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax:prospective randomized study〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75(5):1593-6.

5 Marco M，Maurizio Z，Andrea M，et al.Bullous emphysema versus diffuse emphysema:a functional and radiologic comparison〔J〕.Resp Med，2005;99(2):171-8.