64-MDCT在急性胸痛三联征中的应用

金龙哲 (吉化集团总医院心血管科，吉林 吉林 132011)

急性胸痛三联征包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞，是心血管内科及急诊科最常见的疾病之一。起病急，可危及生命，常需要快捷、准确的做出诊断。由于部分患者症状不典型及临床医生经验不足，漏诊率较高。64排螺旋CT(64-MDCT)的高时间分辨率及空间分辨率使一次扫描覆盖冠状动脉、主动脉、肺动脉并清晰重建其血管影像成为可能，可以对冠心病、主动脉夹层及肺动脉栓塞三种常见急性重症进行快速联合检查。本文采用64-MDCT对急性胸痛患者进行诊断，为快速准确有效的发现急性胸痛的病因及临床分类提供诊断依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 吉化集团总医院2009年1月至2012年6月对108例急性胸痛患者进行64-MDCT检查。其中男58例，女50例，年龄53～85〔平均(69±2.4)〕岁。所有患者无碘过敏和心、肝、肾功能不全及严重心律失常，能够进行良好的屏气。108患者中，有46例冠状动脉狭窄患者及24例主动脉夹层患者接受数字减影血管造影(DSA)检查或治疗。

1.2 检查方法 扫描前5 s舌下含服硝酸甘油0.5 mg，检查前监测心率稳定在80次/min以下。对所有患者均进行呼吸训练，嘱吸气后屏气，屏气时间15 s。检查前须向患者解释检查期间注意事项，让患者更好配合。应用Siemens 64-MDCT扫描机。患者平卧扫描正位定位像及平扫后进行回顾性心电门控冠状动脉、肺动脉、主动脉增强扫描，三联合扫描范围为升主动脉弓上缘至膈顶。采用高压注射器注射同时进行联动扫描。扫描参数:电压120 kV，电流800 mA，层厚0.6 nm，层间隔0.3 mm。将所得图像输入工作站，利用心脏血管分析软(Circulation)处理冠状动脉图像，采用多平面重建(MPR)、容积再现(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等后处理技术分析肺动脉及主动脉图像。由两位有经验的高年资心血管医师及CT医师采用双盲法对每个患者的胸主动脉、肺动脉、肺静脉、冠状动脉、肺组织及其他结构进行观察诊断。

2 结果

108例患者64-MDCT三联合扫描均顺利完成检查，一次检查均获得冠状动脉、肺动脉、胸主动脉三级以上分支的优质图像。无明显运动伪影存在，病变及其分支显示清晰，能满足临床诊断要求。

64-MDCT显示冠状动脉狭窄46例，其中9例闭塞，随后进行了冠状动脉DSA检查，结果对比，两种方法具有很好的一致性。见表1。

64-MDCT显示急性肺动脉栓塞16例。发生在段以上肺动脉6例，亚段以上5例，亚段以下4例。表现为肺动脉内部分性充盈缺损。1例单侧肺动脉完全闭塞，表现为肺动脉完全性充盈缺损。无对比剂显示形成“血管截断征”。

64-MDCT显示主动脉夹层24例，表现为主动脉增宽，管壁边缘模糊，主动脉管腔被撕脱的内膜片分隔成真腔和假腔，真腔较小，真腔对比剂浓度高于假腔。64-MDCT清晰显示了内膜破口和内膜撕裂累及的范围。其中Stanford A型16例，B型8例，部分患者接受DSA检查及治疗，CTA结果与DSA一致。

另外，64-MDCT显示心包积液1例，气胸3例，肺内结节5例，肋骨骨折2例，纵隔肿瘤2例，胸腔积液9例。

表1 两种方法测量结果比较(n)

3 讨论

临床上引起急性胸痛的病因很多，如胸膜炎、肺炎、心包炎、纵隔肿瘤、胸腔积液等，最严重的就是急性胸痛三联征。由于临床表现无特异性，不及时做出诊断并治疗可导致死亡。临床医生对急性胸痛患者除了仔细询问病史以外，还要进行心电图、彩色多普勒血流成像(CDFI)、常规X线片和血清标志物检测，有的还行心肌放射性核素显影和MRI检查以及DSA。心电图、心肌放射性核素显影及血清标志物的检测对急性心肌梗死的诊断有一定的特异性，但不能评估冠状动脉狭窄程度及闭塞情况，血清标志物肌钙蛋白常在发生心肌梗死后6 h才表现为阳性，不利于早期诊断，上述检查极容易造成肺动脉栓塞、主动脉夹层的漏诊。CDFI虽然能诊断胸主动脉夹层，但不能立体直观地显示主动脉夹层的破口。MRI检查时间长，易受金属伪影干扰，对于急性病变的检查不如CT，而且对于明确主动脉破口以及外周肺动脉栓塞具有局限性。DSA虽然是诊断心胸部血管疾病的金标准，但由于它是有创检查，并发症多，而且每次只能检查一只血管，无法同时兼顾到心肺动脉及胸主动脉，对于处于紧急状态的急性胸痛患者时效性不佳，而且检查费用高，不易被广大患者接受〔1〕。以上每种检查方法只能对某一种疾病作出直接或者间接的诊断，常常需要行多项检查才能确诊，延误治疗时间，非常危险。64-MDCT扫描速度快，时间和空间分辨率很高，三联合检查能兼顾冠状动脉、肺动脉、主动脉，一次屏气扫描就能同时获得冠状动脉、肺动脉及主动脉的二维及三维图像，经工作站后处理技术重建图像，能清晰准确显示病变部位、血管内腔的情况及判定血管分支受累情况〔2〕。

MPR可以对图像在冠状、矢状及斜面进行二维重建，显示血管病变的范围，判定血管分支〔3〕;CPR二维曲面重建可以显示主动脉全程，观察病变细节情况如破口的形态、大小、位置〔4〕。MIP三维重建图像可以真实反映血管腔内外的密度变化、管壁钙化和附壁血栓〔5〕，VR图像重建可三维立体显示血管表面形态及其分支血管与邻近脏器的关系。本研究显示通过64-MDCT检查，其他一些导致胸痛的疾病也可被发现。所以，通过64-MDCT不同图像重建方法能综合全面评价急性胸痛患者整个胸部结构及病变，找到导致胸痛的病因。

在急诊胸痛患者进行64-MDCT检查的最大优点是节约确诊时间。整个胸痛三联症64-MDCT检查计划，完成检查需要大约5～15 min。64-MDCT为急性胸痛三联症的诊断与鉴别提供一种快速、准确的检查手段，可显示血管病变的位置和程度及相关器官受累情况，对临床选择治疗方法有重要指导意义。但是，需要注意的是检查时要控制心率，降低辐射剂量，合理应用对比剂剂量等等，其个性化检查方案的调整是今后的发展方向。

1 李绍东，徐 凯，李江山，等.多层螺旋CT血管造影技术在胸部大血管急症中的应用〔J〕.实用放射学杂，2005;21(12):1269-71.

2 于 浩.应用多层螺旋CT胸部三联合扫描检查急性胸痛〔J〕.医学影像学杂志，2009;19(12):1631-3.

3 Bastarrika G，Thilo C，Headden GF，et al.Cardica CT in the assessment of acute chest pain in the emergency department〔J〕.Am Joentgenol，2009;193(2):397-409.

4 佟玉荣.CT血管成像(CTA)在急性胸痛三联症诊断中的应用〔J〕.中国医刊，2010;45(3):35-7.

5 崔喜文，王建良，朱玉春.64层螺旋CT血管成像对夹层动脉瘤的诊断价值〔J〕.现代中西医结合杂志，2012;21(7):751-2.