老年人不稳定桡骨远端骨折治疗的临床分析

吴树华 王树金 王遥伟 张华俊

2010年1月至2011年6月，我院应用手法复位石膏固定、外固定支架和切开复位掌侧锁定钢板固定治疗老年人桡骨远端不稳定骨折69例，对3种治疗方法进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组69例，男41例，女28例，年龄60～85岁，平均(66.5±5.6)岁。交通事故13例，摔伤56例。均为新鲜闭合性骨折。根据腕关节正、侧位X线和腕部CT，按AO/ASIF骨折分类:B2型8例，C1型32例，C2型23例，C3型6例。根据治疗方法分为3组，手法复位石膏固定组22例，其中B2型4例，C1型9例，C2型7例，C3型2例;外固定支架组29例，其中B2型4例，C1型13例，C2型10例，C3型2例;切开复位掌侧锁定钢板固定组18例，其中C1型10例，C2型6例，C3型2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位石膏固定组:患者取坐位，2%利多卡因局部血肿内浸润麻醉，先持续牵引，约1～2 min，后根据骨折移位情况，手法整复，石膏托固定于桡侧，确保拇指可活动。后及时摄片检查，如复位不佳，重新整复。2例2次手法复位不佳的患者改行切开复位掌侧锁定钢板固定治疗。分别于3 d，1周，2周，3周后摄片检查，3周后更换中立位石膏，4～6周摄片复查，根据X线情况拆除石膏，并指导腕关节功能锻炼。

1.2.2 外固定支架组:采用臂丛神经阻滞麻醉，先予牵引复位后，在第2掌骨桡背侧用直径2.5 mm钻头低速电钻钻透掌骨，拧入外固定螺钉。于桡骨中段，按外固定模具钻孔，拧入2枚外固定螺钉。置钉完成后，在维持复位的状态下，由助手安装外固定支架，锁紧装置。C臂X线机透视复位情况，11例患者骨折对位不满意，根据骨折移位情况采用掌侧或背侧入路，暴露骨折处，骨折复位后予克氏针固定。术后第2天开始活动手指、肩、肘关节，4周后松开球形关节，做腕关节屈伸活动，6～8周后拆除外固定架，指导腕关节功能锻炼。

1.2.3 切开复位掌侧锁定钢板固定组:采用臂丛神经阻滞麻醉。上臂置气囊止血带。手术采用Henry切口，术中保护正中神经及其分支，显露旋前方肌，切开旋前方肌，并作骨膜下剥离，显露桡骨远端骨折部分，直视下进行复位，运用AO 2.4 mm锁定系统固定，锁定螺钉一般距关节面下2 mm固定，如有骨缺损，行骨骼生植骨。固定完成后，缝合旋前方肌，伤口内留置引流条，关闭伤口。粉碎的C3型骨折，予中立位石膏固定3～4周，余患者术后第2天开始行手指、腕关节的功能锻炼。

1.3 疗效评定和统计学方法 疗效评定采用Sarmiento改良的Gartland-Werley腕关节评估标准［1］，并测量随访时背倾角与尺偏角，结合患者主观满意度调查。所有数据应用SPSS 14.0统计软件进行处理，数据比较采用多个独立样本非参数检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

69例患者中，随访时间8～15月，平均10.5月，4例石膏固定患者失访。X线显示骨折全部愈合。患者随访时手法复位石膏固定组优良率为61.1%;外支架固定组优良率为79.3%;掌侧锁定钢板固定组优良率为83.3%;3组间差异无统计学意义。3组间掌倾角和尺偏角有显著性差异(P＜0.01或P＜0.05)，3组间对疗效的主观满意度差异无统计学意义，见表1。3种手术的典型病例的X线片见图1～3。

表1 3组随访时影像学、Gartland-Werley腕关节评估和患者主观评价比较

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见骨折，多见于老年人。随着人口的老龄化，因为骨质疏松的存在，桡骨远端骨折有上升的趋势。老年人桡骨远端骨折，常有关节面塌陷，处理不当，易发生创伤性关节炎。传统的治疗方法多为小夹板或石膏固定，随着关节内骨折治疗理念的发展，大量研究表明骨折是否解剖复位是影响预后的重要因素［2］，越来越多的医师开始倾向于手术干预不稳定的桡骨远端骨折。姜保国等［3］总结了不同文献关于不稳定桡骨远端骨折的手术指征:(1)粉碎，背侧:＞50%的皮质粉碎，掌侧:＞50%的皮质粉碎;(2)骨折原始移位:背倾≥15°，横向移位≥10 mm，桡骨短缩≥4 mm;(3)关节内骨折:合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折;(4)严重的骨质疏松:不能通过外固定维持复位;(5)合并下尺桡不稳定。

手法复位石膏固定与外支架固定都是间接复位固定，依靠骨块周围韧带、软组织和关节囊的牵拉复位。石膏固定对于简单的桡骨远端关节外骨折，其复位可以有效持续维持，但对不稳定的桡骨远端骨折，尤其是骨折移位明显，或桡骨短缩明显的患者，骨块周围的韧带和软组织损伤，断端复位后常无法有效持续维持，且老年人大多存在骨质疏松，常可发生骨折再移位、桡骨短缩等。外支架固定能有效地恢复和维持肢体的长度，但对于关节面有移位的骨折，或干骺端有压缩的骨折，单独支架固定有时很难恢复关节面的平整和桡骨长度，常需克氏针橇拔复位或切开复位辅助克氏针固定。切开复位掌侧锁定钢板固定可以在直视下复位骨块，除严重粉碎性关节内骨折，一般都能恢复桡骨远端的解剖结构，恢复关节面平整。对于C型桡骨远端骨折建议行手术治疗［4］。随访时，掌侧锁定钢板固定组在X线表现掌倾角、尺偏角恢复情况优于手法复位石膏固定组和外支架固定组，三者差异有统计学意义。尺偏角正常范围约21°～25°，尺偏角对于判断桡骨远端复位有意义，掌倾角正常角度约为10°～25°，改变在背倾10°以上时，会引起桡腕关节面力学变化，是腕关节不稳定和功能降低的原因。

很多老年人，尤其是＞70岁的患者，对上肢功能要求减低，仅要求满足日常生活需要，手法复位石膏固定对他们来说是一种合适的治疗方法。Kamiloski等［5］认为老年人桡骨远端骨折，外固定可以取得较好的功能恢复。大多数接受手术治疗的患者，他们的心理预期都比较高，因此外支架固定组和掌侧锁定钢板固定组在腕关节功能评估的优良率好于手法复位石膏固定组，但在患者主观满意度调查方面，3组间差异无统计学意义。

在腕关节功能评估方面，虽然掌侧锁定钢板固定组和外支架固定组在腕关节功能评估的优良率好于手法复位石膏固定组，但差异无统计学意义。可能与以下因素有关:(1)Gartland-Werley腕关节评分是根据主、客观临床资料和影像学检查制定的，因此医生和患者的主观因素可能对评估有影响;(2)各组的样本量不大，可能导致统计偏倚。目前骨科医生对腕关节功能评价系统尚未有统一标准。

在随访时，我们发现石膏固定组和外支架固定组的部分患者存在废用性骨质疏松，钢板固定组未见有这种情况。原因考虑为，石膏固定或支架固定后，骨的整体生物力学性能减弱，失去了正常骨结构代谢所需的肌肉牵拉应力和重力的刺激，使骨吸收量大于骨形成量［6］。虽然废用性骨质疏松是可逆的，但在石膏或支架拆除后的一段时间，对患者来说是再次骨折的高危期。

综上所述，我们认为在老年人桡骨远端不稳定骨折的治疗选择上，首先要与患者充分沟通，根据患者自己对功能的要求来制定治疗方案。对于腕关节功能要求不高的老年患者，石膏固定是一种合适的治疗方法;对于同意手术治疗的患者，我们建议根据骨折情况，优先考虑切开复位锁定钢板固定。

［1］Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):311-317.

［2］张殿英，姜保国，傅中国，等.AO斜T形板治疗桡骨远端关节内骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(6):465-466.

［3］姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议［J］.中华创伤 骨 科 杂 志，2010，12(11):1053-1056.

［4］荣绍远，高正言，蒋广达，等.手术治疗C型桡骨远端骨折疗效分析［J］.山东医药，2010，50(48):71-73.

［5］Kamiloski V，Kasapinova K.External fixation in patients with age over 65 years with distal radius fracture［J］.Prilozi， 2006， 27(2):189-199.

［6］张园，马信龙，王志钢，等.废用性骨质疏松动物承重骨的骨改建活动和力学性能变化的研究［J］.天津医科大学学报，2007，13(3):313-317.