瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在颅脑手术中的应用

付小武，孙研炜 (陕西省宝鸡市陇县人民医院麻醉科，陕西 宝鸡 721200)

理想的颅脑外科手术麻醉要求麻醉平稳、循环稳定、维持镇静、镇痛充分，降低颅内压和脑代谢，苏醒期迅速无躁动。瑞芬太尼具有起效块、镇痛作用强、半衰期短、代谢不受肝、肾功能影响，长时间输注给药或反复注射用药，其代谢速度无变化、体内无蓄积，用于颅脑手术的维持有一定优势。本研究旨在观察瑞芬太尼与芬太尼分别复合丙泊酚用于颅脑外科手术全身麻醉维持，对血流动力学影响及围麻醉期不良反应的发生情况，为颅脑手术在全身麻醉维持中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择100例ASA I～Ⅲ级全身麻醉下颅脑手术患者，年龄35～82岁，体重40～70 kg。所有患者随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚组(观察组)，芬太尼复合丙泊酚组(对照组)。

1.2 麻醉方法:两组均不给术前药物，入室常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。诱导均采用静脉注射咪达唑伦0.05～0.075 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+维库溴胺1 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg，气管插管成功后机械通气，维持PetCO230～35 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。手术中维持丙泊酚两组同为4～8 mg/(kg·h)。术中镇痛观察组:瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)泵注，对照组间断静脉滴注芬太尼1～3 μg/(kg·h)，每30分钟静脉滴注一次。术中肌松药使用和监测两组相同，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)小于基础值20%时用麻黄碱和/或阿托品处理，SBP、DBP、HR、大于基础值20%时用硝酸甘油降压处理。手术结束前两组均在开始缝合头皮时停药、计时，当患者能睁眼、自主呼吸频率超过12次/min、呼气末二氧化碳浓度(PetCO2)＜45 mm Hg时拔出气管导管，拔管后监测指标正常计时结束，安静合作送回病区监护室。

1.3 观察指标:观察并记录两组患者入室T1、麻醉诱导即刻T2、插管时T3、插管后T4、开颅探查时T5、拔管时T6、出室时T7的收缩压(SBP)、DBP(舒张压)、HR(心率)、SpO2(脉搏氧饱合度)、拔管时间、意识状态评分。记录拔管时间(停药至拔管定义为拔管时间)。于拔管及拔管30 min采用OAAS进行意识状态评分:5分为正常声音呼名反应迅速，完全清醒;4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢;3分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞;2分为仅对轻推或轻拍有反应，昏睡。

1.4 统计学分析:应用SPSS 12.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间计量资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料以百分率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组间比较:观察组患者男26例，女24例，平均(57.2±8.1)岁，平均体重(62.6±7.8)kg，平均麻醉时间(100.8±15.2)min。对照组男21例，女29例，平均(56.8±5.2)岁，平均体重(63.2±8.1)kg。平均麻醉时间(101.2±20.5)min。两组患者的年龄、性别、体重及麻醉时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者血流动力学比较:手术中麻醉维持过程中两组SBP、DBP、HR 差异有统计学意义(P ＜0.05)，观察组 SBP、DBP、HR波动幅度＜20%，差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组SBP、DBP、HR波动幅度明显，幅度＞20%，差异无统计学意义(P＜0.05)。尤其钻颅骨和切开硬脊膜是最明显。详见表1。

表1 两组患者血流动力学变化(x±s)

2.3 两组苏醒及意识状态评分比较:观察组苏醒时间明显短于对照组(P＜0.01);观察组患者拔管即刻及拔管30 min，意识状态评分明显高于对照组(P＜0.01及P＜0.05)，两组伤口疼痛程度差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 苏醒期观察组与对照组比较(x±s)

3 讨论

颅脑外伤后血肿、脑组织损伤、脑组织继发性肿胀均使颅内压迅速升高，形成脑疝，可能导致死亡。因此快速、有效的急救处理是抢救成功的关键。脑保护是神经外科手术麻醉管理的重要环节，提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压，最短时间内麻醉插管，通过控制呼吸、保证氧供、减少CO2蓄积、减少脑血管扩张。适宜的麻醉深度、稳定的血流动力学对麻醉安全提出了更高的要求。

丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性较好、镇痛作用强、清醒质量高等优点，临床伍用镇痛药以取得完善的麻醉效果。瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动药，由于含有酯结构，主要经血浆非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能，具有快速、强效、超短效、长时间输注无蓄积的显著优点，不仅有利于手术中血流动力学的调控，而且有利于术后从麻醉中苏醒，重复应用无蓄积作用，镇痛作用强、可控性强，与丙泊酚联合可产生相加效应。而芬太尼残留作用影响术后自主呼吸恢复及术后呼吸再抑制。

本研究中瑞芬太尼和芬太尼是临床常用剂量，瑞芬太尼和芬太尼的镇痛作用相似，两组患者麻醉诱导及维持中的血流动力学相对稳定，观察组SBP、DBP明显低于对照组，出血量也低于对照组，手术时间缩短，术中无知晓发生。观察组拔管时间也明显短于对照组。

有研究报道，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉能发挥各自的优点，具有起效快、苏醒迅速、长时间应用无蓄积和脑保护的作用，两者联合应用可以使麻醉过程平稳，清醒迅速［1］。本文观察中观察组血流动力学无明显变化，有利于控制性降压，方便手术操作，减少出血。另有研究表明，瑞芬太尼能促进术后患者早期拔管，瑞芬太尼在不同输注时间和不同用药量时都未出现累积，用药者不会出现明显的呼吸抑制［2］。本文观察中观察组与对照组相比，观察组自主呼吸、意识恢复明显增快，气管导管拔除早。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于颅脑手术能有效维持血流动力学稳定，麻醉维持可控性好，深度易于调节，术后恢复快，明显优于芬太尼复合丙泊酚麻醉。

［1］ Glass ps，Gan TJ，Howellsa.Revive the and of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Aanig，1999，89(4 Suppl):S7.

［2］ Scott LJ，Perry CM.Remifentanil.Areview of its use during the inducting and maintence of generai anaesthesia［J］.Drugs，2005，65(13):1793.