小肠间质瘤的螺旋CT诊断价值

孟善进 (江苏省灌云县人民医院影像科，江苏 灌云 222200)

胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间质来源的肿瘤［1］，是一组独立来源于胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非血管、淋巴源性肿瘤，由梭形及上皮细胞组成，好发部位以胃最多见，小肠第二，少部分发生于结肠、直肠、食管等部位。发病率约为0.68/10万，小肠是胃肠道间质瘤的第二大好发部位，过去大多将它诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤。目前普遍认为GIST均为恶性或潜在恶性肿瘤。但由于临床症状隐匿且特异性不明显，早期诊断率较低。本研究对经手术病理证实的11例小肠间质瘤患者螺旋CT影像资料作回顾性分析，探讨其在该类疾病中的诊断价值，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:本文收集2004年1月～2012年5月在我院行螺旋CT检查的小肠间质瘤11例，其中男6例，女5例。年龄42～71岁，平均59岁。主要临床表现有消化道出血、腹部包块、腹部返酸、嗳气、腹痛、贫血、呕吐、发热等。

1.2 检查方法:患者检查前禁食6 h，扫描前口服500～1000 ml水。采用GE Bright Speed 16层MSCT行平扫及动静脉期增强扫描。扫描范围自膈上至耻骨联合下缘，层厚5 mm，层距5 mm，螺距为1.375，120 kV，230 mAs。经肘前静脉高压注射非离子型对比剂碘海醇(350mg/ml)注射液100 ml，速度3 ml/s，靶血管监测扫描，动脉期延迟时间为26 s，静脉期延迟时间为60 s。部分患者增加延迟3～5 min，检查结束后经GE扫描仪自带软件进行数据处理及重建，成像方法主要为多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)等。

2 结果

2.1 病灶部位:肿瘤发生在空肠6例，回肠4例，十二指肠1例。

2.2 病灶大小:肿瘤最大径范围为2.5～12.8 cm，平均为7.1 cm。最大径≥5.0 cm有8例，其中低度危险性3例，最大径范围为2.5～4.8 cm，平均为3.6 cm;中度危险性6例，最大径范围为4.6～7.1 cm，平均为5.2 cm;高度危险性2例，最大径范围为6.4～12.8，平均为9.6 cm。

2.3 病灶的形态及生长方式:3例肿瘤呈圆形，2例呈椭圆形或类圆形，6例呈不规则分叶状;其中肿瘤向腔内生长者1例，腔内外同时生长者1例，腔外生长为主者9例。肿瘤大部分边界清晰，只有1例边缘模糊，并且该例患者同时合并肝脏转移。

2.4 CT表现:11例CT检查中，平扫均表现为软组织密度肿块，4例密度均匀，7例病灶内散在灶性低密度区或大片不规则液化囊变区，1例病灶内见斑点状钙化;动态增强后动脉期病灶实性部分明显强化，门静脉期持续强化，9例门静脉期强化幅度高于动脉期，7例可见肿瘤内血管样强化(图1)，均为中度及高度危险性患者;而坏死、囊变区各期均不强化。静脉期较动脉期强化明显，并可见肿瘤内血管样强化。后重建可见清晰的显示肿瘤与周围组织的关系，本组1例中度危险性病例合并肠系膜扭转，MPR清晰地显示了肿瘤与扭曲的肠系膜血管的关系(图2)，MPR可清晰的显示间质瘤与扭转的肠系膜血管的关系。

图1 回肠高度恶性间质瘤

图2 空肠中度危险性间质瘤合并肠系膜扭转

3 讨论

3.1 概述:GIST是发生在胃肠道最常见的间质来源的肿瘤［1］，患者多为 40 岁以上，男性较女性高发［2］，但本组不明显，可能与病例数较少有关。大多数患者临床症状不明显，临床症状主要取决于肿瘤的大小、部位，但也只是在体格检查或侵入性操作时偶然发现。当肿瘤位于管腔外时，可因占位效应引起症状，绝大部分症状有恶心、呕吐、疼痛、早饱或腹胀。肿瘤位于管腔内时，主要由于引起管腔狭窄及肿瘤出血等引起症状，但一般不引起肠梗阻。目前病理和临床上均认为胃肠道间质瘤是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤，无良恶性之分，一般以危险程度分级来评估肿瘤。免疫组化分析和超微结构观察是诊断本病的主要方法，CD34(骨髓造血干细胞抗原)、CD117(c-kit蛋白)是GIST特异性标志物，并且良性GISTs的CD34表达较高。胃肠道间质瘤易发生转移，因此最好的治疗手段是采取早期手术切除，但术后容易复发［3］。

3.2 MSCT表现与鉴别诊断:MSCT可以清楚显示GIST的部位、大小、形态、生长方式、内部特点及有无局部浸润或远处转移。平扫均为腹腔内软组织密度肿块，密度可均匀或不均匀，大部分呈分叶状，边界较规整。Tateishi等认为GIST危险程度分级越高的病死率越高［4］，复发和转移多见，肿瘤的危险程度与CT影像表现存在一定的相关性。本组研究中，肿瘤体积越大，恶性度也越高，并且恶性度较高的肿瘤，坏死越明显，这与文章报道的肿瘤直径＞5 cm［4-5］、不均匀强化、中间囊变及中央坏死提示恶性程度较高相符。本组还可见肿瘤增强后多表现为动脉期明显强化，静脉期强化程度高于或等于静脉期，并且增强有血管样强化的表现者7例，且均位于中高危险组，笔者认为这是间质瘤的一个特异征像，未见小肠其他类型肿瘤有此报道者。本组还发现，位于空肠的间质瘤相对多见，位于十二指肠最少。由于GIST常累及胃肠道壁的固有肌层，故其特征性影像为包膜完整、光滑、外生性生长的壁内包块，本组仅1例高度危险性肿瘤边缘模糊。MSCT由于强大的后重建处理可见观察肿瘤与周围组织的情况，本组1例患者伴有肠系膜扭转，MPR清晰显示了肿瘤与扭转的肠系膜血管的关系。

小肠间质瘤的鉴别诊断主要与以下肿瘤鉴别:①平滑肌瘤，发病率较间质瘤低，常向腔内凸出或向腔外同时生长，出血坏死相对少见，鉴别比较困难，主要靠病理免疫组化不表达CD34和CD117鉴别;②小肠腺癌，腺癌多沿肠壁浸润性生长，肠壁不规则形或环形增厚，黏膜破坏，边缘模糊，肠腔明显狭窄，易引起肠梗阻，且一般静脉期较动脉期强化程度明显下降［5］，这与间质瘤不同;③淋巴瘤，一般受累肠段较长，密度均匀，常为环肠壁生长，且强化程度较轻，CT表现“夹心面包征”和“动脉瘤样”肠腔扩张征，常有淋巴结肿大，这与间质瘤多为向肠壁外生长及明显强化不同，可资鉴别。

综上所述，小肠间质瘤的MSCT表现有一定的特征性，当患者年龄＞40岁，肿瘤边缘较光滑，增强后动脉期明显强化，静脉期强化程度等于或高于动脉期，且可见血管样强化，则应首先考虑间质瘤的诊断;肿瘤直径＞5cm、中间有坏死则提示恶性度较高。总之，GIST缺乏临床特异性，MSCT作为GIST的主要评价及随访手段越来越显示其重要性，MSCT对于发生于胃及小肠的间质瘤诊断是比较容易的，但最终确诊，须依靠病理及免疫组化。

［1］ Schubert ML，Moghimi R.(gastrointestinal stromal tumors(GIST)［J］.Curr Treat Options Gastroenterol.2006，9(2):181.

［2］ 温敏杰，夏金堂，朱光辉，等.胃肠道间质瘤的影像学特点及评价［J］.中国医疗前沿杂志，2007，2(13):18.

［3］ Wong CS，Chu YC，Khong PL.Unusual features of gastrointestinal stromal tumor on PET/CT and CT imaging［J］.Clinical Nuclear Medicine，2011，36(3):e1.

［4］ Tateishi U，Hasegawa T，Satake M，et al.Gastrointestinal stromal tumor.Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality［J］.J Comput Assist Tomogr，2003，27(5):792.

［5］ 娄启田，钱海峰.小肠淋巴瘤与小肠腺癌的多层螺旋CT诊断及鉴别诊断［J］.实用医学杂志，2010，26(24):4553.