加味芪黄饮治疗慢性肾功能衰竭血脂异常64例临床观察

赵 威，饶家珍，蒙向欣，周艳利，于晓瑜，陈家湄，李 娟 (广东省广州市中医院肾病科，广东 广州 510130)

慢性肾功能衰竭患者常有高三酰甘油血症、高胆固醇血症，GRF时高脂血症的产生与脂解酶活力的下降、LDL清除减慢，载脂蛋白分布谱改变有关。目前常选用他汀类或贝特类药物调脂。虽然往往可得到较好的治疗效果，但CRF患者常常合并应用多种药物包括CCB类降压药，因此应用降脂药物产生肌病甚至横纹肌溶解的危险性可能会增加。而贝特类药物也禁用于严重肾功能不全患者。因此，探讨中医中药治疗慢性肾功能衰竭血脂异常的疗效可以为临床带来新思路。笔者对慢性肾功能衰竭血脂异常患者64例应用加味芪黄汤治疗，效果良好。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准:①符合慢性肾功能衰竭诊断及分期标准及中医诊断标准［1］;②年龄在18～70岁;③符合血脂异常诊断标准:④血肌酐:177～442 mmol/L。

1.2 病例排除标准:①严重心脑血管疾病、血液系统疾病、肝脏疾病及其他严重并发症;②哺乳期及妊娠妇女;③年龄＜18岁或＞70岁:④严重电解质紊乱，病情短期内不能稳定;依从性较差患者;⑤存在呕吐、腹泻、感染等应激状态。

1.3 一般资料:本组64例患者均为2011年12月～2012年10月广州中医药大学附属广州市中医院肾内科患者。均符合上述诊断标准。其中男35例，女29例，年龄 18～70岁。CKD3期23例，CKD4期35例，CKD5期6例;原发病中慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病13例，高血压肾病10例，痛风肾2例，狼疮肾4例。将64例患者随机分为治疗组31例和对照组33例。两组患者性别、年龄［治疗组(55.35±9.69)岁，对照组(54.26±2.97)岁］、原发病以及肾功能损害、血脂异常程度上均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法:两组均予以低蛋白低磷饮食、控制血压、控制血糖、维持水电解质酸碱平衡、对症支持治疗等。治疗组:口服加味芪黄饮(药物组成:黄芪30 g、太子参15 g、生地黄10 g、山茱萸 10 g、泽泻 10 g、山药 30 g、云苓 12 g、丹皮 10 g、女贞子10 g、蝉蜕20 g、溪黄草20 g、白茅根15 g)，所用饮片为广州市中医院中药房提供，1剂/d，水煎250 ml，饭后分2次温服。对照组:口服阿托伐他汀20 mg每晚1次。4周为1疗程，共观察2个疗程。

1.5 观察指标:除详细观察患者的临床表现外，重点检测患者用药前、用药后4周、8周血脂，包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平变化。

1.6 统计学方法:计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验和Ridit检验。

2 结果

治疗组可降低TC、TG、HDL-C、LDL-C与治疗前比较有统计学意义(P＜0.01)，安全性指标治疗前后无明显改变(P＞0.05)。不良反应:治疗组无不良反应发生，阿托伐他汀组不良反应发生率为15.15%，恶心2例，腹胀1例，厌食1例，头晕1例，治疗组和对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。降低TG无统计学意义。

2.1 加味芪黄饮对血清TC的影响:如表1所示，与治疗前比较，治疗组、对照组TC均显著降低(P＜0.01)，组间比较，治疗第4周差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗第8周差异有统计学意义(P＜0.05)，提示对照组在降低TC方面更有优势。

表1 两组治疗前、第4周、第8周血清TC值(x ± s，mmol/L)

2.2 加味芪黄饮对血清TG的影响:如表2所示，与治疗前相比，治疗组、对照组均可显著降低血清TG(P＜0.01)，且组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示加味芪黄饮在降低血清TG方面与阿托伐他汀效果相当。

表2 两组治疗前、第4周、第8周血清TG值(x ± s，mmol/L)

2.3 加味芪黄饮对血清HDL-C的影响:如表3所示，治疗组、对照组血清HDL-C与治疗前相比有显著降低(P＜0.01)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，提示加味芪黄饮升高HDL-C效果更满意。

2.4 加味芪黄饮对血清LDL-C的影响:如表4所示，两组与治疗前相比，LDL-C均有明显下降(P＜0.01)。两组相比无明显统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组治疗前、第4周、第8周血清HDL-C值(x ± s，mmol/L)

表4 两组治疗前、第4周、第8周血清LDL-C值(x ± s，mmol/L)

3 讨论

本临床试验可以发现，加味芪黄饮可以降低血清总胆固醇、三酰甘油，同时对脂蛋白也有良好的调节作用。加味芪黄饮升高HDL-C效果优于阿托伐他汀，降低TC效果则弱于阿托伐他汀。在降低LDL-C、TG方面，加味芪黄饮与阿托伐他汀疗效持平。不良反应方面，加味芪黄饮无明显不良反应，且临床观察发现可明显缓解患者乏力、纳差、口干口苦、难入睡等症状，疗效满意。

中医认为，血脂异常多属“痰湿”、“肥胖”、“血瘀”等范畴。《素问》认为“饮入于胃，游溢精气，上输与脾;脾气散精，上归于肺;通调水道，下属膀胱。”慢性肾功能衰竭患者血脂异常，当属本虚标实之象。其证皆可责之于肺脾肾，与肝相关。正常状态下的脂是人体精微的组成部分，参与机体正常的营养和代谢。然患者或素体肺脾肾不足，或久病而累及正气，肺脾肾中一脏功能失调，则水饮停积为患。肝失疏泄，气滞血瘀，同样可致水湿内停。正如《本草秘录》所说“人之脾胃健旺，汤水谷入腹，不变痰而变精，惟其脾胃有病也，水谷入腹，不化精而化痰”。脾主血，肝藏血，脾气不足，肝失疏泄，亦可致血液不循常道而成瘀。加味芪黄饮遵循中医整体观念，以参芪地黄汤化裁。其中黄芪为甘温纯阳，可补诸虚不足，益元气，壮脾胃，去肌热(《本草纲目》)，为君药;改党参为太子参，其补肺脾元气，养胃阴，是补气药中的一味清补之品。《本草汇言》认为生地乃“补肾要药，益阴上品”，与黄芪、太子参相配相使，增其补益之功;山茱萸滋补肝肾，秘涩精气;山药健脾补虚，涩精固肾;云苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运;泽泻利湿泄浊;女贞子补肝肾阴，丹皮清热凉血，养阴止血臣药。白茅根“主劳伤虚羸，补中益气”(《神农本草经》)，蝉蜕可宣发肺气又可凉肝，溪黄草清热利湿。全方共奏健脾养肝、补肾利湿之功。既扶助正气，又可利水化湿，不失为一条良方。

现代药理学研究显示地黄水提液能改善脂代谢紊乱［2］。动物实验表明黄芪可有效降低血清TC、TG、LDL-C而升高HDL-C［3］，其机理可能为其有效成分黄酮能提高选择性抑制肠道对胆固醇的重吸收作用［4］;提高肝脏胆固醇7a一羟化酶的活性，促进胆固醇转化为胆汁酸从肝脏排出［5］。实验显示丹皮提取物丹皮酚可调血脂［6］，有显著的抗动脉粥样硬化作用［7］。国内对肾病综合征小鼠的治疗研究显示六味地黄丸在降血脂方面同样有效［8］。女贞子提取成分中齐墩果酸、总三萜酸同样可降低血脂［9-10］，其机理可能为抑制外源性胆固醇吸收，加速其清除及抗氧化作用实现。

通过良好的随机对照来检验复方药物疗效，利用现代手段重新验证传统中医的魅力，是现代中医的研究方向之一。本试验病例数较少，观察时间短，缺乏大样本的随机前瞻性研究，未能就患者生活方式、饮食、BMI及腹围做出研究亦是不足之处。本试验表明加味芪黄饮在调节血脂方面疗效满意。复方中药调血脂的机理可能不单单是一种或几种药物的降脂体现，更可能是多种物质协同作用，还需进一步的研究探讨。

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