国产6%羟乙基淀粉130/0.4对食管癌根治术老年患者围术期肾功能的影响研究

李红

术中常需输注大量的晶体液和胶体液以维持机体血容量和内环境的稳定。羟乙基淀粉液以其优良的理化性能和良好的扩容效果，是目前应用最广泛的人工胶体。6%羟乙基淀粉130/0.4注射液是最新一代中分子量羟乙基淀粉制剂，通过优化分子量和分子量分布、降低取代级和改变取代方式，对肾脏的影响显著减少［1］。老年患者肾功能随年龄增长而逐渐衰退。国内外多项研究显示，进口6%羟乙基淀粉130/0.4注射液对老年肾功能无明显影响［2－3］，但国产 6% 羟乙基淀粉 130/0.4对老年患者围术期肾功能的影响报道较少。本研究通过与进口6%羟乙基淀粉130/0.4注射液进行对比性研究，观察国产6%羟乙基淀粉130/0.4对择期在全麻下行食管癌根治术的老年患者围术期肾功能的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2—11月拟择期全麻行食管癌根治术的患者40例为研究对象，其中男31例，女9例;年龄65～82岁，平均 (69±5)岁;ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体质量55～86 kg。均经病理确诊为食管癌，病史0～6个月。排除以下情况:(1)心功能不全;(2)患有不稳定型心绞痛;(3)最近6个月内有急性心肌梗死;(4)肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶 (ALT)和天冬氨酸氨基转移酶 (AST)在5～40 U/L之外;(5)肌酐(Cr)在44～133 μmol/L之外;(6)尿素氮 (BUN)在1.8～7.1 mmol/L之外;(7)术前红细胞比容＜30%;(8)凝血功能异常;(9)液体负荷过重，包括肺水肿;(10)严重高钠或高氯血症;(11)已知对羟乙基淀粉过敏。

1.2 分组 采用随机数字表法将患者分为两组，A组术中给予进口6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml/kg;B组术中给予国产6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml/kg。A组20例，其中男16例，女4例;年龄65～82岁，平均(68±4)岁;体质量55～82 kg，平均(61±11)kg;病史0～6个月。B组20例，其中男15例，女5例;年龄65～80岁，平均 (69±7)岁;体质量58～86 kg，平均 (65±13)kg;病史0～6个月。两组患者性别、年龄、体质量、病史具有均衡性。本研究通过本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 方法 患者术前常规禁食、水。麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg。进入手术室后连接中心静脉通路，采用M1205型飞利浦多功能监测仪常规监测心电图，测量心率、收缩压、舒张压和中心静脉压 (CVP，参考范围 5～12 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)、脉搏血氧饱和度 (SpO2)。根据患者身高和性别选择合适型号的气管插管。麻醉诱导:紧闭面罩快速吸氧去氮，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg(含利多卡因 1～2 mg/kg)、芬太尼 2～3 μg/kg、维库溴铵 0.08～0.10 mg/kg行麻醉诱导，静脉注射维库溴铵3 min行气管插管，套囊内注入适量空气，接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比 (I∶E)为1∶2。维持麻醉:静脉滴注异丙酚 (6～8 mg·kg－1·h－1)、间断静脉注射芬太尼 (1～2 μg/kg)和维库溴铵 (0.05 mg/kg)。手术缝合皮肤完毕时停止静脉滴注异丙酚。插管前30 min内静脉滴注乳酸钠林格注射液10 ml/kg，插管后A组给予进口6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 (万汶，德国费森尤斯卡比公司，批号UL7301)20 ml/kg，静脉滴注;B组给予国产6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 (天晴宁，南京正大天晴制药有限公司，批号0811203)20 ml/kg。静脉滴注2 h，完毕后，继续静脉滴注乳酸钠林格注射液至术毕。两组分别于患者进入手术室后输液前 (T0)、术毕(T1)、术后第1天 (T2)及术后第2天(T3)记录心率、收缩压、舒张压、CVP和SpO2;并送检血清Cr(参考范围55～130 μmol/L)、BUN(参考范围 2.5～7.5 mmol/L)、β2－微球蛋白 (β2－M，参考范围1.6～3.0 mg/L)，计算肾小球滤过率 (GFR，参考范围80～120 ml/min)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以 ((±s)表示，采用重复测量设计的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征比较 A组与B组不同时间点心率、收缩压、舒张压、SpO2比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);两组不同时间点CVP比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);其中A组和B组T1、T2、T3时间点CVP均高于T0，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组肾功能比较 A组与B组不同时间点Cr、BUN比较，差异有统计学意义，(P＜0.05);其中A组和B组T1时间点Cr、BUN均低于T0，差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组不同时间点GFR、β2－M比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组患者不同时间点生命体征变化比较 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

表1 两组患者不同时间点生命体征变化比较 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

注:与T0比较，*P＜0.05;CVP=中心静脉压，SpO2=脉搏血氧饱和度;1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 心率(次/min)T0 T1 T2 T3收缩压(mm Hg)T0 T1 T2 T3 A组 20 88±10 85±11 86±10 86±12 126±13 137±16 135±13 138±15 B组 20 76±9 72±11 78±9 78±10 138±15 133±17 135±13 130±14 F 时间0.6130.795 P值 0.731 0.574 F组间 1.034 1.090 P值 0.470 0.377组别 舒张压(mm Hg)T0 T1 T2 T3 CVP(cm H2O)T0 T1 T2 T3 SpO2(%)T0 T1 T2 T3 A组 86±12 87±15 84±14 86±14 5.3±0.9 8.4±1.3* 8.3±0.8* 8.5±0.8*95.8±1.1 99.7±0.3 96.4±1.3 97.5±1.6 B组 88±13 82±14 81±15 82±10 5.0±0.8 8.6±1.0* 8.8±0.9* 8.7±0.7* 96.5±0.9 99.2±0.6 97.5±1.2 96.7±1.5 F 时间0.725 0.712 0.031 P值 0.680 0.698 0.931 F组间 1.182 37.854 0.006 P值0.362 0.000 0.938

表2 两组患者不同时间点肾功能变化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

表2 两组患者不同时间点肾功能变化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

注:与T0比较，*P＜0.05;Cr=肌酐，BUN=尿素氮，GFR=肾小球滤过率，β2－M=β2－微球蛋白

组别 例数 Cr(μmol/L)T0 T1 T2 T3 BUN(mmol/L)T0 T1 T2 T3 A组 20 79±14 67±12* 75±15 76±14 4.5±0.8 4.2±0.9*4.3±2.0 4.4±1.7 B组 20 76±10 67±13* 68±10 71±10 4.3±1.5 4.8±1.8* 4.1±1.0 4.2±1.3 F 时间0.9610.760 P值 0.493 0.543 F组间 20.272 24.648 P值 0.000 0.000组别 GFR(ml/min)T0 T1 T2 T3 β2－M(mg/L)T0 T1 T2 T3 A组 95±19 116±26 99±20 101±18 1.7±0.4 1.8±0.3 1.7±0.4 1.7±0.4 B组 108±17 113±22 114±21 114±18 1.6±0.4 1.7±0.4 1.6±0.4 1.7±0.6 F 时间1.2321.652 P值 0.351 0.239 F组间 1.013 1.067 P值0.4820.384

3 讨论

外科手术患者基本上都存在禁食、完全胃肠外补液的问题。术中输液是维持机体血容量和内环境稳定的基本措施之一。术中常需要补充大量的晶体液和胶体液。但是老年患者肾功能随年龄增长而逐渐衰退，最重要的变化为GFR明显下降，仅为正常的70%以下，而且肾脏重吸收和浓缩功能也明显下降［2］。围术期老年患者的死亡原因至少有1/5与肾衰竭有关［4］。因此应该在围术期使用对肾功能无明显影响的液体。

容量治疗是指通过调节人体体液总量尤其是血浆和组织间液等细胞外液，来达到治疗目的的一种方法。由于羟乙基淀粉的主要排泄途径为肾脏，可引起肾小管细胞水肿，肾小管阻塞和髓质缺血，是导致急性肾衰竭的重要危险因素［5］，故其对肾功能的影响受到广泛重视。有关胶体治疗引发肾衰竭的研究结果表明，羟乙基淀粉并无直接的肾毒性，而是由于高分子量、高取代级引起的高胶体渗透压性急性肾衰竭［6－7］。羟乙基淀粉平均分子量越大，取代级越高，C2/C6比率越大，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但对肾功能的影响也越大。羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液是最新一代中分子量羟乙基淀粉制剂，与羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液比较，其取代级从0.5降低到0.4，取代方式从5∶1增至9∶1，分子量和分子量分布 (其分子量约为130 000道尔顿，而且分子分布更加集中，更接近人体内平均分子量)更加优化，输入体内后降解更为迅速，因而对肾功能的影响降至最小。由德国费森尤斯卡比公司研制出的6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 (万汶)用于容量替代治疗有良好的安全性。Boldt等［8］研究显示，心脏手术的老年患者静脉滴注万汶后不影响肾功能及其细胞结构;Jungheinrich等［9］研究万汶对慢性非无尿性肾功能不全志愿者肾功能的影响，结果显示只要有尿产生，即使严重肾损伤的患者，也可安全地使用万汶。国产6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液是由南京正大天晴制药有限公司生产，目前已有多项研究表明国产6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液可安全用于血液稀释容量治疗等［10－13］。

本研究为前瞻性随机临床研究，患者均接受全身麻醉，麻醉诱导及维持期所用药物相似，其研究对象具有可比性。结果表明，两组用药期间，心率、血压和SpO2均能维持正常，并且心率、血压和SpO2两组间无明显差异。虽然两组术毕及术后第1天、第2天CVP均高于术前，但都在参考范围内。两组患者术前CVP均较低，是由术前禁食水及胃肠道准备引起容量相对不足。术毕及术后CVP均高于术前也说明术中应用羟乙基淀粉的容量治疗效果良好。关于两组患者肾功能的变化，在本研究中采用 Cr、BUN、GFR、β2－M来测定。其中 Cr影响因素较多，但目前尚未有其他更为特异、更为敏感的急性肾损伤检测指标，故Cr仍作为检测肾功能的重要指标来使用。本研究采取试剂新鲜配制、选择适宜的速率检测时间、标准管与测定管的温度必须保持一致等方法以减少对Cr测定值的干扰。β2－M是一种小分子量蛋白质，其分子量约为11 800，为细胞膜上完整组织相容性抗原的一部分，近端肾小管是β2－M在体内处理的惟一场所，近曲小管轻度损伤时β2－M排泄明显增加，故测定血 β2－M是诊断肾近曲小管受损的早期灵敏指标［14］。

本研究观察两组的 Cr、BUN、GFR、β2－M在各时点组间没有明显差异。与术前比较，术毕Cr、BUN均降低，但均在参考范围内，考虑降低可能是血液稀释引起。说明国产6%羟乙基淀粉130/0.4注射液与进口6%羟乙基淀粉130/0.4注射液一样，对老年食管癌患者全麻围术期肾功能没有产生明显影响。

国产6%羟乙基淀粉130/0.4注射液用于全麻下行择期食管癌根治术的老年患者术中容量治疗扩容效果确切，与进口6%羟乙基淀粉130/0.4注射液比较，能达到同样的临床效果，对肾功能无明显影响，且血流动力学稳定。

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