自体颞骨听骨链重建术对慢性中耳炎患者的听力重建效果及影响因素分析

纪洋洋 徐林根 姜辉

（复旦大学附属金山医院耳鼻咽喉科，上海 201508）

听骨链是维持正常听力所必须的重要传音结 构，目前可用于听骨链重建的材料有很多，如自体材料、同种异体材料、塑料材料、陶瓷材料、金属材料等。自体听骨因其良好的生物相容性，在临床上被广泛应用，但自体听骨植入后听力恢复的个体差异性大［1］。本研究旨在探讨自体颞骨行听骨链重建及其影响听力重建的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2012年12月我院行开放式乳突根治并鼓室成形术联合自体耳后颞骨听骨链重建的中耳炎患者127例，排除临床资料不全的患者35例，最后入组92例，92耳，其中男性47例、女性45例；平均年龄（45.54±14.15）岁；病程5～30年；病变类型：慢性化脓性中耳炎18例，胆脂瘤型中耳炎74例。自体听骨均取自乳突腔处的颞骨。

1.2 手术方法 手术均在全身麻醉下进行，耳后切口，开放鼓窦及乳突腔、扩大鼓窦入口，削低骨性外耳道后壁，乳突腔轮廓化。所有患者听骨链中断，术中探查咽鼓管内口开闭情况及确认镫骨足板是否固定。在彻底清除病灶之后，凿取部分自体耳后颞骨（大小约3.0mm×1.5 mm×1.5 mm），于一端用微型钻磨出小凹窝，后置于镫骨头与筋膜之间，如镫骨头缺失，则置于镫骨底板或卵圆窗上。自体颞肌筋膜修复鼓膜，明胶海绵或纳吸棉颗粒充填鼓室，以支撑筋膜及固定塑形颞骨。用自体骨粉或肌瓣填塞缩小乳突腔，行耳甲腔成形术，术腔置入金霉素眼膏纱条。术后加压包扎，14 d拆线抽取术腔填塞的纱条，20 d取出术腔残余明胶海绵或纳吸棉颗粒。

1.3 临床疗效判断指标 所有患者术后随访3～6个月。评估术后并发症及听力学指标，包括0.25、0.5、1、2、4 kHz纯音气导、骨导的平均听阈，平均气骨导差，听力重建成功率（术后气骨导差＜20 dB患者的比例）。术后随访期间复查纯音测听，以最后一次检查结果为准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用表示，计数资料以百分率表示。单因素分析时计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理及随访结果 所有患者术前颞骨CT示乳突腔、鼓室占位性病变，术后病理显示为胆脂瘤或慢性肉芽组织。所有患者均获干耳，干耳时间为6～8周。随访期间再生鼓膜生长良好，未见再穿孔。

2.2 手术前后听力情况比较 患者手术前后言语频率气导、骨导纯音听阈见表1。其中听力重建成功56例，重建成功率为60.7%。本组患者听力总体上均有恢复，但听力恢复程度存在较大的个体差异。

表1 自体颞骨重建听力链手术前后言语频率气导、骨导纯音听阈情况（dB，）

表1 自体颞骨重建听力链手术前后言语频率气导、骨导纯音听阈情况（dB，）

注：与术前比较，P＜0.01

纯音测听 术前 术后气导 53.39±14.47 46.78±17.06＊骨导 23.29±11.93 23.08±12.36气骨导差 30.10±8.54 23.71±9.67＊

2.3 自体颞骨听力重建效果的影响因素 患者术后言语频率气骨导差均值＜20 dB为重建成功，定义为恢复良好组（56例），其余患者定义为恢复欠佳组（36例）。年龄、手术前后气导听阀、手术前后气骨导差及镫骨足板固定患者的比例在两组间差异有显著统计学意义 （P＜0.01），而其余因素在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 自体颞骨重建听力链后听力重建的效果影响因素n（%）

3 讨 论

彻底清除病灶并进行有效的听力重建是中耳炎手术的主要目标。目前，彻底清除病灶并达到干耳在临床上已经比较容易实现，然而听力重建技术仍在不断探索中。近年来，生物陶瓷、钛金属等多种材质的人工听骨因具有质量轻、生物相容性好、操作容易、连接稳定性好且对机体无毒等优点，被广泛应用于听骨链中断患者的听力重建，并取得了较好的疗效。然而，人工材料不可避免地具有排异的风险并且费用较高。

应用自体材料进行听力重建具有较好的生物相容性及声波传导功能。目前，常用的自体材料包括自体残余的听骨、软骨、皮质骨等。自体听骨由于具有特殊的形态，经简单加工处理后，即可用来桥接已中断的听骨链，并在种植多年后仍能保持其原来的形态。自体砧骨在听骨链修复中最常用，然而，自体砧骨在应用中仍存在许多不足，如病变范围较大时，残余砧骨可能形态不理想，锤骨柄内移使得砧骨搭桥倾角增大而不牢固，微小病灶残留易造成术后感染。另外，胆脂瘤型中耳炎患者的听小骨常合并骨炎，植入术腔后有胆脂瘤复发的风险。自体软骨是一种软性材料，有助于听骨链的振动衰减，但软骨有可能会发生软化、萎缩、溶解和吸收。

自体皮质骨各方面的性能均较好，本研究中所有患者均采用自体颞骨骨片进行听力重建，结果显示，患者术后听力较术前明显恢复，各言语频率的气骨导差均值从术前的（30.10±8.54）dB减小为术后的（23.71±9.67）dB，差异有显著统计学意义 （P＜0.01），听力重建效果优于既往采用自体砧骨在开放式鼓室成形术中进行听骨链重建的效果。为了最大程度提高患者的听力重建效果，本研究对手术过程做了很多探索。首先，在鼓膜和镫骨足板之间重建稳固的传声装置是手术成功的关键。故在手术中注重开放全部气房，清除鼓窦、乳突及鼓窦入口的病变组织，充分暴露3个听小骨及上、中、后鼓室，细致检查鼓室中的病变组织，尤其是残存听小骨周边的上皮组织及周边黏膜。其次，移植物与鼓膜相连接时，于两者之间置2～3片颞肌筋膜组织可有效预防鼓膜穿破。此外，术腔的引流通畅情况对手术远期效果有较大影响。对于部分声阻抗检查提示咽鼓管功能不良的患者，在术中应仔细探查，促使咽鼓管重新开放，改善中鼓室的通气、引流功能，缩短干耳时间。

本研究显示，年龄小的患者较年龄大的患者自体听骨重建后听力恢复效果好，这与既往文献［2］报道一致，可能由于患者病程与年龄呈一定的正相关性，而病程长短与患者听力恢复呈负相关；其次，术前听力差的患者术后听力恢复亦相对不佳，提示术耳病变情况对患者听力恢复具有显著影响［3］。其中镫骨足板固定为术前患耳听力差的原因之一，研究［4］表明，镫骨环韧带固定对听力重建具有一定的影响，镫骨环韧带固定有全聋的危险。本研究结果显示，镫骨足板是否固定对自体听骨重建后的听力重建效果具有显著影响。

综上所述，采用自体颞骨重建听骨链可以改善患者的听力，听力重建效果具有较大的个体差异，其影响因素中最重要的为术耳病变情况。在临床工作中，需要对患耳病变情况进行充分评估，包括病程、患耳听力情况等，这对于预测患者手术效果具有重要价值。理想的听骨假体应具有良好的生物兼容性、稳定性，并具有易于植入、传音效能好等特点。自体颞骨塑形听骨链重建是听力重建领域值得探索的方向之一。

［1］ 余力生，静媛媛.鼓膜修补及听骨链重建的进展［J］.中华儿科学杂志，2006，4（2）：151－160.

［2］ 郑雅丽，王丹妮，郭继周，等.年龄因素对鼓室成形术效果的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（2）：89－91.

［3］ Demir UL，Karaca S，Ozmen OA，et al.Is it the middle ear disease or the reconstruction material that determines the functional outcome in ossicular chain reconstruction［J］.Otol Neurotol，2012，33（4）：580－585.

［4］ Luers JC，Huttenbrink KB，Beutner D.Incus to stapes footplate reconstruction of the ossicular chain using titanium implants［J］.Clin Otolaryngol，2010，35（2）：161－162.