动物疾病模型的建立在腹腔镜技术培训中的应用*1

任秋英，狄长安，张卫国

(首都医科大学附属北京平谷区医院，北京，101200)

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有特殊的临床特点，它要求术者具备更高的手眼、手脚配合能力［1］。腹腔镜手术是独立于传统手术以外的外科技术，具有独特性，操作难度高，术者除具备开放手术的基本功，还应了解腹腔镜手术的特点，掌握其操作技巧，才能做到得心应手［2］。腹腔镜手术的操作技巧是可以通过培训得到提高的，我们模拟医院通过建立活体动物疾病模型，形象逼真地模拟人体手术操作，在外科腹腔镜技术培训中取得了良好的效果。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年至2012年模拟医院共招收来自全国的外科医师412名，并进行外科腹腔镜技术培训。

1.2 实验动物 实验猪，体重40～60 kg，术前24 h禁食不禁水，术前6 h禁饮食，肌注速眠新Ⅱ注射液0.2 ml/kg，麻醉后固定于手术台，行气管插管。

1.2.1 腹腔镜基本理论知识培训 培训第一天，由我院从事多年外科腹腔镜手术操作的副主任医师以上人员为学员集体授课，内容包括:腹腔镜基础理论知识;腹腔镜设备的使用方法、维护、保养;腹腔镜的基本操作方法(气腹的建立，电切、电凝、切开、缝合技术等);腹腔镜手术适应证及并发症的预防、处理。

1.2.2 腹腔镜模拟训练 从培训第1天开始，学员每天利用模拟训练箱进行基本技术训练。利用捡豆、套圈、剥葡萄皮、剪纸等进行腹腔镜操作的准确性及位置感的训练;利用离体动物内脏进行切割、分离、缝合的训练;每天通过计时比赛，检验培训效果。

1.2.3 动物疾病模型的建立与培训 培训第3天～第7天，利用与人体腹腔结构相似的实验猪制造胆囊结石、消化道穿孔等疾病动物模型，进行腹腔镜气腹的建立、Trocar的置入、腹腔探查、切割、缝合、打结、腹腔冲洗等方面的训练。其中腹腔镜缝合技术是培训中的难点，也是关键，我们通过消化道穿孔动物模型的建立使学员形象逼真地模拟消化道穿孔缝合修补术的全过程。(1)造模方法一(图1、图2):实验动物取左侧卧位，电子胃镜进入胃腔内，观察胃内情况，吸净胃液，用高频电凝切开刀全层切开胃窦前壁，直径0.5～1 cm，用胃镜观察可见胃前壁全层被切开的瞬间胃壁可迅速塌陷，气体由胃腔进入腹腔。退出胃镜，并尽量吸净胃内及食道内的气体，以利下一步腹腔镜手术的操作。实验动物取头高足低位，拍摄腹部X线片，腹腔膈肌下方可见游离气体。腹部CT检查提示腹腔内可见游离气体，并见腹腔积液。将实验动物再次固定于手术床，取仰卧位，腹部消毒、铺无菌巾，建立气腹，置入Trocar及无创钳，观察腹腔，可见黄色液体，用无创钳钳夹胆囊底并向上翻起肝脏，显露胃窦前壁，发现胃窦前壁穿孔，并见黄色胃液溢出，用3-0带针可吸收缝合线间断或“8”字缝合胃壁全层，修补穿孔。再次置入胃镜，查看穿孔，因实验用猪胃壁厚约1 cm，因此实际操作中全层缝合有一定难度，由胃镜注入气体及生理盐水，腹腔镜观察穿孔无渗漏后退出胃镜。生理盐水冲洗腹腔，吸净。(2)消化道造模方法二(图3):实验动物取仰卧位，建立气腹，置入Trocar，于胃前、后壁不同位置用高频电凝钩全层切开胃壁，直径0.5～1 cm，挤压胃腔可见胃液溢出，用3-0带针可吸收缝合线间断或“8”字缝合胃壁全层，修补穿孔。(3)胆囊结石模型的建立、造模方法(图4、图5):培训前4周，于腹腔镜下暴露胆囊，胆囊底切一小口，植入灭菌的人胆囊结石，缝合胆囊。饲养4周后用以外科腹腔镜技术培训。与未造模的猪胆囊切除术相比，造模猪能更真实地模拟临床手术环境，包括胆囊的粘连、炎症、张力增高，操作过程中可出现胆囊破损、结石漏出等情况。使学员通过处理不同问题增加对腹腔镜技术的理解，提高腹腔镜技术水平。(4)腹腔镜胆囊切除技能培训项目的设计:①气腹的建立:四孔法切口位置的选择与技巧，由带教老师讲解并指导操作。②腹腔探查，胆囊的显露，胆囊三角的辨认。③胆囊三角的解剖:由近胆囊颈部位置开始分离，先用分离钳在胆囊颈部与胆囊管交接处完全打开表面一层最为致密的浆膜结构，不宜暴力;用分离钳分离胆囊三角，将组织逐步分薄，对穿，两边汇合后找出胆囊管及胆囊动脉，分别用钛夹夹闭、切断。此处应注意:显露胆囊管后可先于其下方上一枚钛夹，以阻止胆囊内小结石由于手术操作掉进胆囊管或胆总管，造成结石遗留，引发术后黄疸或相应症状。④胆囊的剥离:使用高频电凝将胆囊自肝床上剥离，整个剥离过程中牵引钳应变换方向及牵引位置，使胆囊与肝床间产生张力，高频电凝既能止血又能切开的效果才能得以显现。⑤肝床电凝或压迫止血，冲洗，取出胆囊。整个胆囊切除过程中带教老师讲解操作技巧及注意事项，并进行示范。

图2 腹腔镜穿孔修补

图3 腹腔镜消化道穿孔造模

图4 胆囊切开，植入结石

图5 缝合胆囊

1.2.4 手术观摩 茶歇室墙壁电视反复播放教学手术录像，学员利用培训间隙茶歇时间观看录像，对培训中存在的疑问及手术操作步骤、手术技巧再进一步解决并加深印象。在7天的培训中，不定期安排转播平谷区医院腹腔镜手术实况转播，学员可向术者提出问题，与进入手术室床旁观摩手术具有相同的学习效果。

2 结果

通过7天的训练，学员的基础理论知识、模拟箱内的基础训练科目及活体动物操作项目均较培训前得到明显提高，培训前后相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 培训前后学员技术掌握情况的比较(±s)

表1 培训前后学员技术掌握情况的比较(±s)

P ＜0.05

时间 气腹建立(t/min)胆囊三角分离(t/min)胆囊剥离(t/min)腔镜缝合(针)7.8 ±2.46 6.1 ±1.69 7.9 ±2.41 3.4 ±0.90 15.9 ±3.51 12.4 ±3.45 16.2 ±4.93 0.8 ±0.71培训后培训前

3 讨论

腹腔镜外科的发展使外科技术发生了一场革命，微创外科成为21世纪外科学发展的主要方向之一［3］。随着器械的更新及操作技术的进步，腹腔镜手术总的并发症发生率逐渐降低，基本与开放手术相当;但严重并发症的发生却高于传统开放手术，如胆道损伤、大血管损伤及肠穿孔等。分析原因，多数并发症与术者操作技术不熟练有关。由于腹腔镜外科医师存在“学习曲线”，其导致的术中并发症是值得重视的问题。减少由“学习曲线”导致的手术并发症，加强腹腔镜外科医师规范化的技术操作培训是十分必要的。

随着腹腔镜外科技术的不断成熟及其损伤少、痛苦小、康复快、疗效确切、切口美观等优点，越来越多的患者愿意选择腹腔镜手术，越来越多的外科医师也选择加入腹腔镜手术团队。而传统临床教学，由于病例数量有限及上级医师由安全角度考虑不能放手培养刚刚入门的临床医师［4］。传统临床技能培训都是在临床患者身上进行、积累经验。要培养合格的、独挡一面的腹腔镜医学人才，按传统方式需很长时间。基层医院由于患者较少，动手机会多集中在经验丰富的术者手中，年轻医师的动手能力培养尤其艰难，即使进修也只是看得多、动手少，技术水平很难提高。通过制作疾病动物模型培养腹腔镜手术医师的临床诊断思路并练习诊疗操作技术，可弥补这一不足。动物与人体的大部分结构相似，操作感觉与人体有很多相同之处，在动物身上还可反复练习，可很快熟练掌握、快速提高操作技术。此外，腹腔镜诊疗技术培训过程中，先在动物身上练习，技术相对成熟后，再进行临床实践，既可减少学习曲线导致的术中并发症、提高医疗安全与医疗质量，又可为受训医师积累经验，提高自信心。因此，利用动物制作疾病模型对于提高临床医师，尤其基层医院医师的腹腔镜技术意义重大。我院招收的外科腹腔镜学员，多来自基层医院，他们对腹腔镜操作具有极大的热情与动力。

通过腹腔镜基本理论知识培训与模拟箱训练，学员掌握了腹腔镜的基本操作方法(气腹的建立、电切、电凝、切开、缝合技术等)、手术适应证及并发症的预防与处理。通过动物疾病模型的建立，学员可形象逼真地模拟完成腹腔镜胆囊切除及消化道穿孔修补术，并可处理术中并发症，如出血、胆囊破损后胆汁及结石漏出等;缩短了培训时间，提高了培训效果，满足了学员真实模拟操作的愿望，更能激发学习的积极性。通过手术观摩，采用手术实时转播，学员与术者可通过答疑的方式，学习、体会手术方法、步骤与过程［5-6］。

通过7天的腹腔镜培训，采用基础知识学习、模拟箱操作训练、腹腔镜下活体动物操作训练、手术观摩这一模式行腹腔镜手术基本技能训练，尤其重视腹腔镜下动物疾病模型的建立与操作训练，不仅可使学员熟悉腹腔镜系统的结构、性能，初步掌握基本操作技能，激发学习热情，而且在很大程度上可缩短培训时间，达到理想的培训效果，值得推广。

［1］ 张伟辉，李之拓，薛东波.普外科医师腹腔镜技术培训方式探讨［J］.医学教育探索，2010，9(4):558-560.

［2］ 马潞林，那彦群.减少腹腔镜手术并发症，推动我国腹腔镜泌尿外科发展［J］.中国微创外科杂志，2004，4(2):89-90.

［3］ 黄志强.外科微创化:21世纪的趋向［J］.解放军医学杂志，2002，27(2):95-97.

［4］ McDougall EM，Corica FA，Boker JR，et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulator［J］.J Am Coll Surg，2006，202(5):779-787.

［5］ 汪泽厚，王亚平，颜伟，等.关于腹腔镜外科医师培训的几点思考［J］.西南国防医药，2009，19(5):544-545.

［6］ Vassiliou MC，Feldman LS，Fraser SA，et al.Evaluating intra-operative laparoscopic skill:direct observation versus blinded videotaped performances［J］.Surg Innov，2007，14(3):211-216.