放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的对比研究*1

刁红亮，罗超英，乌尔班提，王金龙，欧阳伟刚

(克拉玛依市中心医院，新疆 克拉玛依，834000)

胆总管结石是仅次于胆囊结石的常见胆石症，胆总管结石可导致多种并发症，如梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎等。其微创治疗方法较多，目前发展趋势为一期缝合胆总管，但一期缝合胆总管有一定的适应证，尤其胆总管无扩张的胆总管结石或合并胆管炎的患者，一期缝合仍存有争议。2011年以前，我院治疗胆总管结石的常用术式为开腹或腹腔镜探查+T管引流术，2011年1月至2012年12月我院联合应用腹腔镜、超细胆道镜及电子胃镜技术放置胆总管鼻胆管引流+一期缝合胆总管，并与2010年1月～12月行探查+T管引流的胆总管结石患者进行回顾性对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2012年12月收治的胆总管结石合并胆囊结石患者52例，排除合并活动性肝炎、急性胰腺炎、肝内胆管结石及胆道肿瘤等患者。术前均行相关化验、超声、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查确诊。根据参考文献［1］，胆总管直径≥8 mm为胆总管扩张，胆总管直径＜8 mm为正常。20例行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+术中胆总管探查+鼻胆管引流一期缝合术(腹腔镜组)，32例行开腹胆囊切除术+术中胆总管探查+鼻胆管引流一期缝合胆总管(开腹组)。并与2010年1月～12月行开腹(开腹对照组，n=25)或腹腔镜探查(腹腔镜对照组，n=21)+T管引流术的病例进行回顾性对比分析。4组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 仪器设备及材料 Olympus OTV-VISERA Pro高清腹腔镜;Olympus TJF-260电子胃镜;Olympus CHF-T20电子胆道镜，先端部外径6.0 mm;Olympus CHF-CB30L型纤维胆道镜，先端部外径2.7 mm;Olympus公司产鼻胆管。

表1 4组患者一般情况的比较(±s)

表1 4组患者一般情况的比较(±s)

P ＞0.05

组别 胆总管直径(n)≥8 mm ＜8 mm年龄(岁)腹痛(n)发热(n)黄疸(n)TBiL( ρ/μmol·L-1)20 5 62.4 ±13.5 18 10 9 54.3 ±28.3开腹对照组 24 8 65.9 ±13.2 20 16 12 42.1 ±20.5腹腔镜组 17 4 61.8 ±14.2 16 7 10 44.9 ±28.7腹腔镜对照组开腹组16 4 66.1 ±9.5 14 11 8 34.3 ±30.1

1.3 手术及麻醉方法

1.3.1 腹腔镜组 均全身麻醉，体位及穿刺点同常规LC。胆总管明显扩张的患者，行LC+常规胆总管切开，胆道镜取净结石后，鼻胆管末端自胆道镜钳道逆行插入十二指肠，全麻下胃镜进入十二指肠，将鼻胆管末端引出口腔，自鼻腔将鼻胆管引出鼻孔并固定，头端放入肝总管(逆行法)，用4-0可吸收无创缝线缝合胆总管全层。胆总管无明显扩张的患者，切除胆囊前充分游离胆囊三角，显露胆总管、胆囊管、肝总管，胆囊管较粗短的患者，距胆总管5 mm处横行剪开胆囊管周径1/2或1/3;胆囊管较细的患者，距胆总管5 mm处剪开胆囊管及部分胆总管前壁，插入CHF-CB30L型胆道镜探查胆总管，确定肝外胆道及二级胆管结石取净后，胆道镜进入十二指肠，斑马导丝经胆道镜钳道进入十二指肠后，胃镜进入十二指肠，将导丝引出口腔，循导丝插入鼻胆管至肝总管(逆顺结合法)，一期缝合胆总管。常规小网膜孔放置引流管。术后定期复查血尿淀粉酶及血常规、肝功能。术后第3天常规经鼻胆管胆道低压造影，如提示无结石残留、胆漏，各项指标基本正常后拔除鼻胆管。腹腔镜对照组按常规方式行胆总管探查+T管引流术。

1.3.2 开腹组 均全身麻醉，做右上腹肋缘下切口，显露胆囊三角，切除胆囊。根据胆总管扩张情况，同腹腔镜组行经胆总管或经胆囊管入路胆道镜探查，取净结石，逆行或逆顺结合法放置鼻胆管于肝总管，一期缝合胆总管。其余步骤同腹腔镜组。开腹对照组按常规方式行胆总管探查+T管引流术。

1.4 观察指标 记录4组患者探查成功率、肠功能恢复时间、胆漏与带管出院发生率、胆汁引流量、拔管时间、住院时间。术后随访，了解结石残留、胆管狭窄、结石复发、胆道感染等情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计数资料频率比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或组间方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

4组手术均获成功，腹腔镜组术后发生一过性胆漏2例，开腹组发生1例，均予以保守治疗痊愈。一期缝合的患者经胆囊探查率、术后胆汁引流量、拔管时间、带管出院率明显优于T管引流的患者(P＜0.05);腹腔镜组术后肠功能恢复时间、住院时间明显优于开腹组(P＜0.05)。4组患者胆漏发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。均无胰腺炎、胆管炎等严重并发症发生。

术后随访6～12个月，失访2例，失访率3.8%(2/52)，均无结石残留、胆管狭窄、结石复发、胆道感染等并发症发生。

表24 组患者手术相关指标的比较(±s)

表24 组患者手术相关指标的比较(±s)

*P ＜0.05 vs.开腹组;#P ＜0.05 vs.腹腔镜组;△P ＜0.05 vs.开腹对照组

组别 经胆囊管探查(n)肠功能恢复时间(t/h)胆汁引流量(V/ml·d-1)胆漏(n)拔管时间(t/d)带管出院例数(n)住院时间(t/d)开腹对照组 1* 58.6 ±7.3 690.5 ±110.8* 2 17 ±14.6* 25* 15.5 ±2.4*开腹组 8 53.7 ±8.9 395.1 ±95.3 3 6.8 ±2.1 2 9.7 ±5.2腹腔镜对照组 2# 28.6 ±7.3△ 610.9 ±200.1# 4 13.2 ±11.8# 21# 11.1 ±2.4#，△腹腔镜组 7 23.1 ±11.5* 376.8 ±140.5 3 5.9 ±2.1 2 6.8 ±3.2*

3 讨论

胆总管结石的传统治疗方式为胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，自腹腔镜应用于临床后，较成熟的术式为腹腔镜胆总管探查+T管引流术。放置T管是成熟、安全的治疗方式，其作用有:(1)为术后胆总管残余结石提供取石通道。(2)支撑引流胆总管，防止术后胆漏、胆总管狭窄。(3)为术后造影了解胆道情况提供途径。但T管相关并发症屡见报道，主要为T管堵塞、脱落、拔管后胆漏、胆汁丢失引起的电解质紊乱与消化不良等［2-5］，且不能完全避免胆漏。

近年，较流行的治疗方式主要为LC加术中胆道镜取石、一期缝合胆总管［6］，因一期缝合胆总管缺乏有效的支撑与引流，尤其无扩张的胆总管，术后可能因胆管压力过高导致血尿淀粉酶升高、胆红素代谢异常、肝功能恢复较慢、胆漏及胆管狭窄［7］。术前先经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+ 内镜十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取净胆总管结石，再择期行LC，可有效解决胆总管引流，减少术后胆漏、胆管狭窄等并发症，但ERCP技术要求较高，存在诱发胆道感染、胰腺炎、消化道出血或穿孔等严重并发症的风险［8］，患者需分期手术，住院时间较长，花费较高。切开Oddi括约肌，术后可能引发胆道逆行感染、结石复发等［9］。尤其设备、技术力量均较薄弱的基层医院，开展存在一定困难。EST术中无胆道镜进行胆总管直视探查，胆总管可能存在残余结石［9］。近年，国内外学者术中放置胆总管支架或鼻胆管，行胆总管一期缝合［10-15］。胆总管结石取净率依赖胆道镜，胆总管无明显扩张时，普通胆道镜无法进入探查，即使勉强进入，也难以观察到胆总管远端，有遗留结石或损伤胆总管的风险。如果放置非自释性胆总管支架，需再次胃镜拔除，增加了患者的痛苦及经济负担。

胆道镜经胆囊管行胆总管探查受胆囊管解剖、是否扩张及结石大小的影响，成功率小于50%［16］。由于我们使用的CHF-CB30L型超细胆道镜头端直径仅2.7 mm，容易经胆囊管探查胆总管，即使胆总管无明显扩张，也可轻易进入胆总管远端，了解胆总管末端情况，通过Oddi括约肌进入十二指肠。因鼻胆管无法通过胆道镜钳道，我们采用逆行放置导丝进入十二指肠、胃镜引导导丝出口腔、顺行循导丝置鼻胆管入胆总管的顺逆结合法一期缝合胆总管，其优点有:(1)鼻胆管具有引流、支撑扩张、减轻胆道压力的作用，可弥补直接一期缝合的不足;(2)保留Oddi括约肌的功能;(3)材料可靠且容易获得，技术要求低;(4)可显著扩大经胆囊管胆总管探查一期缝合的适应证。对于胆总管扩张的患者，术中常规胆道镜顺行放置鼻胆管至十二指肠，胃镜引出口腔，更为方便。胆总管放置鼻胆管后，由于对Oddi括约肌的支撑作用，部分胆汁可进入十二指肠，具有内引流的作用，减少了胆汁丢失及电解质紊乱，利于患者术后康复。本研究结果提示，术后鼻胆管引流胆汁量明显少于T管引流，支持此观点。术后可经鼻胆管行胆道造影，了解有无胆漏、残余结石，根据病情拔除鼻胆管，无需行胃镜拔除，住院时间缩短，患者无T管相关并发症发生，痛苦较小。其缺点为:(1)鼻胆管较细，容易折叠，或被泥沙样结石堵塞，术后应妥善护理、固定及冲洗;(2)超细胆道镜弯曲度小，容易损坏，维修成本高，对于难取性结石可采用激光碎石后取出［17］，防止强行取石从而损坏胆道镜与取石网篮;(3)对于合并肝内胆管结石、不能解决术后复发的患者，建议行T管引流，以便术后经窦道行胆道镜取石［18］。

我们认为，不论开腹抑或腹腔镜胆总管探查，术中放置鼻胆管一期缝合胆总管可替代T管，减少了T管相关并发症的发生，缩短了带管时间与住院时间;与术前ERCP、EST相比，更安全、有效，减少了结石残余，基层医院更容易开展。使用超细胆道镜经胆囊管探查胆总管，顺逆结合法放置鼻胆管对无胆总管扩张或可疑胆总管结石的患者更有意义。

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