经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症35例的近期疗效观察1

马 亮，贺业腾，于明光，闫新峰

(1.山东大学，山东 济南，250012;2.山东电力中心医院;3.山东省千佛山医院)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见疾病，其治疗与疗效一直是外科医生关注的焦点。随着内窥镜技术的推广、进步，经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)近年得到广泛应用，为LDH的治疗提供了新的选择［1］。本研究为35例经过保守治疗无效的单节段LDH患者行PTED，现分析其近期疗效，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年3月至2013年7月山东省电力中心医院应用PTED治疗单节段LDH患者35例，其中男23例，女12例;20～62岁，平均(37.4±1.5)岁。多表现为重度腰痛及一侧下肢放射痛，病程3个月～5年，平均(23.4±3.1)个月。其中L4/5椎间盘突出27例，L5～S1椎间盘突出8例。病例纳入标准:经过保守治疗3个月以上无效，影像学(MR或CT)证实:单节段椎间盘突出。排除标准:(1)同侧侧隐窝狭窄或椎管狭窄;(2)脊柱滑脱Ⅱ度以上;(3)脊柱感染、肿瘤、结核等;(4)椎间孔狭窄。

1.2 器械设备 THESSYS脊柱椎间孔内镜系统(Joimax)及Ellman触发式可屈曲低温消融射频机。

1.3 手术方法 患者取平卧位，腹部悬空。C臂透视下克氏针定位，确定病变椎间隙体表投影，记号笔标记。取责任椎间盘棘突中线旁开12～14 cm为进针点，局部用1%利多卡因逐层浸润麻醉。用18G穿刺定位针缓慢刺入(与躯干矢状面成10～20度)，X线透视下将穿刺针插入小关节突外缘，此时针尖位于上关节突外侧缘处(正位)、椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处(侧位)。经Kambin安全三角(下位椎弓根上方、上关节突前方、尾侧椎体上终板)刺入病变间盘。穿刺成功后，取出针芯，注入碘海醇、亚甲蓝(体积比为3:1)混合注射液1～2 ml，常规造影，对髓核组织染色，观察造影剂流向，进行疼痛复制试验(诱发患肢放射痛)，同时行X线透视，证实操作于责任椎间盘。插入导丝，取出穿刺针，用尖刀切开皮肤约5 mm，将弧形导杆插入神经弓上方，以保护下行神经并避免逐级扩张时损伤硬膜。逐级插入扩张套管，磨削关节突。将直径6 mm的工作套管沿扩张管插入，置于椎管前方。再次行正侧位透视，确定工作通道位于正确位置。椎间孔镜下，用髓核钳摘除被染色的突出髓核组织，使用镜下骨凿与扩孔钻处理增生骨刺、钙化组织。根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核、清理椎间盘。镜下探查出口、行走神经根及硬膜囊，使用Ellman射频消融成形髓核、纤维环，并止血。用大量生理盐水冲洗，清理残存的髓核组织碎片。退出工作通道，放置引流管，缝合切口。

1.4 术后处理 术后24 h内拔除引流管，绝对卧床3 d，弹力腰围固定6周，加强直腿抬高练习，防止神经根粘连。

1.5 疗效评估 术后35例患者均获随访。分别于术前、术后1周及术后1、3个月对患者进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效。复查MRI或CT，并与术前影像学资料进行对比，以确认髓核及突出物是否完全摘除。

1.6 统计学处理 采用SPSS 1310统计软件进行分析，VAS评分以均数±标准差(±s)表示，参数采用t检验。

2 结果

35例手术均顺利完成，手术时间60～90 min，平均(75±7)min;术中出血量20～35 ml，平均(25±3)ml;术后即刻腰腿痛明显减轻或消失。术中发生硬膜损伤、导针断裂各1例，术后发生神经根损伤、下肢感觉障碍1例，经营养神经药物治疗，3个月后症状明显缓解。术后水肿反应1例。VAS评分见表1。统计学结果显示，与术前相比，患者术后1周、1个月、3个月的VAS评分差异均有统计学意义(P＜0.01)。术后3个月用改良Macnab标准评价，其中优23例、良6例、可5例、差1例，优良率为82.9%;27例患者复查MRI或CT，显示突出椎间盘大部分消失(图1)。

表1 术前、术后患者VAS评分的比较(±s)

表1 术前、术后患者VAS评分的比较(±s)

*P ＜0.01 vs.术前

时间 腰痛(分)腿痛(分)7.5 ±1.2 8.4 ±1.8术后1 周 2.5 ±1.7* 2.1 ±2.0*术后1 个月 1.8 ±1.3* 1.4 ±1.2*术后3 个月 1.5 ±1.1* 1.5 ±1.2术前*

图1 术后3个月患者MRI影像学检查结果的对比(A术前，B术后)

3 讨论

3.1 PTED与传统手术的对比 LDH的疼痛发生机制较复杂，主要有炎症化学性刺激、机械压迫、自身免疫反应等［2］。腰腿疼痛多可通过牵引、理疗等保守治疗及介入治疗缓解，甚至消失，但仍有15%～20%的患者保守、介入治疗无效，此时外科手术成为重要、不具选择性的治疗方式。开放手术损伤大，可破坏脊柱稳定性，容易损伤神经，且患者处于全麻状态，术后并发症发生率较高，即使手术疗效确切，术后仍有5%～20%的患者复发。术后部分患者因硬膜外瘢痕形成，常导致“平板腰”，同时增加了二次手术的困难。相对开放手术，PTED大大减少了对腰椎后方稳定结构的破坏、肌肉剥离及术中出血，在有效解除机械压迫的同时，减轻了患者的痛苦、经济负担，并缩短了恢复期，可更早地恢复正常工作、生活。

3.2 PTED与后路椎板间隙显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)的对比 MED是传统开放手术的微创化，采用后路椎板间隙入路，相对符合脊柱外科医生的操作习惯，且切口小、操作简便，因此MED技术在国内外得到广泛应用，被认为是治疗LDH的最佳术式之一［3］。此术式虽可切除椎管内突出、脱出的椎间盘组织，但手术入路、操作过程与开放手术相似，甚至由于视野原因椎管内的损伤更大。术中需牵拉神经根及硬膜囊，造成神经根损伤及硬膜囊撕裂的风险与开放手术相当。而PTED则避免了上述风险。

3.3 PTED技术与传统介入治疗的对比 LDH的介入治疗方式多种多样，例如经皮激光髓核消融、微创射频消融、臭氧、胶原酶注射等［4］。这些技术虽然可依靠温热效应、突出物回缩达到间接性减压的目的，使症状得到缓解，但由于只能在髓核中心进行局限性减压，突出压迫不能完全消除，术后MR、CT等影像学检查常常显示突出物仅缩小、无变化，甚至加重，难以防止复发、维持较好的远期疗效。而PTED可彻底摘除退变、突出的髓核，解除压迫，术后短时间内症状即可消失，影像学复查结果显示突出物消失。

3.4 PTED的优势与局限性 通过手术操作与临床观察，我们总结PTED的优点有:(1)患者创伤小，切口微创(7 mm)，不破坏椎板;(2)手术时间短(60～90 min);(3)手术安全、视野清晰、有效避免了误操作;(4)微侵袭，出血、感染率低;(5)可采用局部麻醉，神经损伤与血栓形成的风险小;(6)术后24 h即可下地活动，无长期卧床的相关并发症;(7)复发率低，康复快;(8)患者舒适度较高。虽然PTED具有上述突出优点，但仍存在不足与局限性:(1)具有较长的学习曲线，术者必须掌握侧后路椎间孔区域的解剖结构、熟练的穿刺技术、内镜操作技巧;(2)手术定位、穿刺步骤是重点与难点，局麻下准确、迅速到达腰部深在而局限的危险区域，必须依靠精确的定位穿刺，这依赖于长期的临床操作经验与良好的三维立体定位能力;(3)术中需反复利用C臂透视，增加了医务人员的放射线暴露;(4)PTED的适应证与腰椎板开窗髓核切除术相似，但对于髂嵴位置较高L5～S1段的椎间盘突出，因髂嵴阻挡，给穿刺造成较大困难，操作空间狭小，仅能取出手术工具所到之处的椎间盘碎块，常常无法彻底摘除椎间盘组织，手术疗效不佳。

总之，应用PTED行髓核摘除术治疗LDH的近期疗效可靠，具有创伤小、效果好、康复快、并发症少等优点，在LDH的治疗阶梯中尤为重要。相信随着此技术的不断完善、成熟，其手术适应证也将不断扩展，在临床上会得到更广泛的应用。

［1］ Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(7):722-731.

［2］ Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation surgical technique，outcome and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine，2004，29(16):E326-332.

［3］ Peng B，Wu W，Li Z，et al.Chemical radiculitis［J］.Pain，2007，127(1-2):11-16.

［4］ Yan DL，Pei FX，Li J，et al.Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis［J］.Eur Spine J，2008，17(10):1311-1316.