腹腔镜较大肌瘤切除术中减少出血的临床体会

彭佳琼

(重庆市三峡中心医院，重庆，404000)

腹腔镜子宫肌瘤切除术因出血较多，需娴熟的镜下缝合打结技术，难度较大。较大的子宫肌瘤(如孕12周＜子宫＜如孕20周，至少1个肌瘤直径≥9 cm)术中难以暴露，容易引发大出血或副损伤，手术难度与风险较大，一般首选开腹手术［1］。2007年2月至2013年1月我院为236例较大子宫肌瘤患者行腹腔镜肌瘤切除术，其中121例切除肌瘤前先用止血带套扎宫颈部位，暂时阻断子宫动脉上行支，术后经直肠置入卡前列甲酯栓，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 236例患者22～48岁，其中121例切除肌瘤前先用止血带套扎宫颈部位，暂时阻断子宫动脉上行支，术后经直肠置入卡前列甲酯栓，作为研究组;另115例直接手术，作为对照组。术前患者均行B超检查，确定肌瘤位置、大小及数量，肌瘤≤3枚，最大直径≥9 cm;肝肾功能及凝血功能均正常，无糖尿病、高血压、冠心病、慢性心功能不全及哮喘等疾病。术前均常规行TCT+HPV、分段诊刮排除内膜及宫颈恶性病变，于月经干净后3～10 d施术。术后均经病理学证实为子宫平滑肌瘤。两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)肌瘤部位(n)肌瘤数量(n)浆膜下 肌壁间 阔韧带 单发 多发肌瘤最大直径(l/cm)0.564 0.921 0.858 0.087 121 34.06 ±3.96 31 83 7 85 36 9.27 ±1.91对照组 115 33.69 ±5.69 28 79 8 82 33 9.72 ±2.10 P值研究组

1.2 手术方法 均气管插管静吸复合麻醉，患者取仰卧头低臀高膀胱截石位。采用德国STORZ腹腔镜及其配套器械，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产的卡前列甲酯栓(国药准字H10800007)。止血带采用护理治疗用压脉带。观察组:常规消毒铺巾，安放举宫器，留置导尿管。四孔法施术，建立人工气腹。先于无血管区电凝切开阔韧带，用1-0 Dexon可吸收缝合线贯穿止血带，于腔外打Roeder结［2］，用推结器下推固定于宫颈部位，阻断宫体血运。组织旋切器旋切瘤体并取出标本，采用“棒球缝合法”［3］用1-0可吸收缝合线连续缝闭瘤腔。松开并取出止血带，观察有无出血及出血量;出血较多的患者，缝扎止血;量少者，电凝止血即可。缝合阔韧带切口。用甲硝唑溶液冲洗腹盆腔，常规留置腹腔内引流管，术后经直肠置入卡前列甲酯栓1 mg。对照组按李光仪《实用妇科腹腔镜手术学》［4］施术，未应用止血带及卡前列甲酯栓，术毕静滴缩宫素20 U。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，多因素分析采用Logistic回归分析法，组间比较计量资料采用u检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，均未发生邻近脏器副损伤，无一例中转开腹。研究组术中出血量、术后引流量及手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);术后发热率及住院时间两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 例数(n)术中出血量(V/ml)手术时间(t/min)术后发热率［n(%)］术后引流量(V/ml)住院时间(t/h)研究组 121 64.21 ±16.82 68.45 ±24.01 9(7.44)＜0.01 ＜0.01 0.902 ＜0.01 0.520 63.24 ±25.88 63.95 ±25.46对照组 115 137.26 ±49.65 127.14 ±45.76 10(8.70)114.61 ±22.74 65.77 ±17.34 P

3 讨论

3.1 手术的可行性与安全性 腹腔镜子宫肌瘤切除术现已成为保留器官的理想术式，具有经腹手术不可比拟的优势。子宫作为卵巢激素的靶器官，肌瘤切除对下丘脑－垂体－卵巢－子宫轴的影响最小;并可维持子宫的生理功能及生育能力，保持盆底解剖结构的完整性，利于术后患者的身心健康。既往子宫体积大于如孕12周;肌瘤数量4个以上;直径≥9 cm;宫颈或子宫肌层深部的肌瘤，因可导致解剖位置变异，术中出血较多，容易损伤膀胱及输尿管，均是腹腔镜子宫肌瘤切除术的禁忌证［5］。随着腹腔镜器械的发展及技术的进步，赵绍杰等［6］成功在腹腔镜下切除直径18 cm的肌瘤。本组患者肌瘤部位除粘膜下外均有，因术前已明确肌瘤位置、大小，并充分评估了手术风险及难度，手术过程顺利，无一例发生脏器损伤，可见较大子宫肌瘤选择腹腔镜手术是安全、可行的。

3.2 手术技巧及注意事项 因较大子宫肌瘤的创面较宽，术中常导致止血、缝合关闭瘤腔困难，为减少术中出血、避免周围脏器损伤，我们体会:(1)腹壁切口的选择:应根据肌瘤部位、大小选择于脐孔或以上进行穿刺，必要时可经李黄点［7］置镜。(2)探查清楚后，分离粘连，充分暴露视野，于无血管区电凝切开阔韧带，首先止血带捆扎固定于宫颈部位，阻断子宫动脉上行支。子宫血供的90%来自子宫动脉上行支，主要供应子宫及宫底，本研究可见，止血带暂时阻断后术中出血量明显减少。(3)探明肌瘤位置与大小后，操作熟练者可不遵循传统的肌瘤切除顺序，而是一步到位直接旋切，边旋切边剥离，这样残余的肌瘤可牢固地固定在肌壁间，利于旋切粉碎，直至瘤体完全旋切取出，既可减少因剥离肌瘤假包膜导致的出血，视野暴露充分，省时省力，又因旋切的包膜为多余包膜，不必担心肌瘤切除后瘤腔不能闭合。(4)肌瘤完全旋切后，如发生出血可电凝止血。因电凝可引起肌层组织坏死而形成瘘，术中应尽快缝合创面，尽量减少使用电凝。娴熟的腔内缝合与打结技术是减少出血、保证腹腔镜较大子宫肌瘤切除术顺利完成的关键。(5)缝合瘤腔采用广州中山二院林仲秋的“棒球缝合法”［3］。“棒球缝合法”用于缝合子宫切口具有神奇的止血效果。常规缝合方法是顺一个方向先由外向内进针，再由内向外出针。“棒球缝合法”均从内进针、向外出针，象“8”字形，连续缝合拉紧缝线后切口外观就象棒球的缝合接合部一样。(6)助手的作用:配合默契的助手，在术者旋切肌瘤的同时应持续下推线结，以束紧血管，减少因肌瘤旋切后张力降低、组织松弛造成的出血。3.3 术后经直肠置入卡前列甲酯栓，以减少引流量。卡前列甲酯栓(商品名:卡孕栓)是上世纪80年代初由中国医学科学院药物研究所人工合成的前列腺素F2α衍生物——15-甲基前列腺素F2α，是前列腺素F2α类似物，可兴奋子宫平滑肌，拮抗孕激素受体，不受孕周限制，已广泛用于催产及引产，对子宫平滑肌具有较强的收缩作用，可促进子宫创面血窦迅速关闭，活性强，一般5 min内起效，可持续作用60 min以上，作用时间长达8～10 h。经直肠置入栓剂安全、简便，可直接到达作用部位，不进入宫腔，无感染或污染机会，副作用少，个体差异较小，疗效可靠。其主要副作用为一过性消化道反应，表现为恶心、呕吐及腹泻等，均可自行缓解，无需特殊治疗。对脉搏、血压无明显影响，不增加心血管负担，但用于子宫肌瘤切除术后出血防治的报道较少［8］。本研究中，观察组术后引流量明显少于对照组;提示在预防子宫肌瘤切除术后出血方面，卡前列甲酯栓优于传统的缩宫素。

总之，腹腔镜较大子宫肌瘤切除术中首先用止血带套扎宫颈部位，暂时阻断阻体血运后再切除肌瘤，术后经直肠置入卡前列甲酯栓，安全、可靠，效果理想;术中无需使用超声刀等特殊器械，不增加患者的医疗费用，可明显减少术中、术后出血，缩短手术时间，值得临床推广。

［1］ 甄小文，吴绮霞，冯满欢，等.腹腔镜子宫肌瘤切除术中先行子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(5):333-336.

［2］ 张成学.自制线环结扎法腹腔镜子宫次全切除术119例应用体会［J］.泸州医学院学报，2010，33(2):195-196.

［3］ 林仲秋.子宫肌瘤的手术治疗［J］.中国计划生育和妇产科，2012，4(3):38-40，45.

［4］ 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:237-238.

［5］ 屈晓洁，席晓薇.改良腹腔镜下阴式子宫切除术治疗大子宫肌瘤的临床分析［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(8):701-703.

［6］ 赵绍杰，张向宁，张红，等.腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术33例分析［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(6):475-477.

［7］ 张震宇，李淑红，郭淑丽，等.大子宫肌瘤腹腔镜下剥除术的可行性与安全性［J］.首都医科大学学报，2005，26(5):597-599.

［8］ 徐晓红，叶寄生.腹腔镜辅助阴式大子宫肌瘤切除联合卡前列甲酯栓防治术后出血效果观察［J］.海峡药学，2010，22(10):133-134.