改良三孔法与五孔法腹腔镜直肠癌手术的对比研究

刘晓平，邓 伟，曾祥福

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州，341000)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康，手术切除仍是治疗直肠癌的主要方法。随着近年以腹腔镜技术为代表的微创外科技术的不断发展，腹腔镜直肠癌手术可达到与开放手术相同的根治效果已得到充分证实［1-2］。直肠癌微创手术的路径选择已发展到5项以上，包括腹腔镜、手助腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜、经自然腔道内镜技术(naturalorifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)等［3-4］。目前，腹腔镜直肠癌手术通常需于腹壁做4～5个切口完成手术。临床实践中我们也发现随着腹腔镜手术数量的增加，每日腔镜器械却供应不足。如何在技术层面上向两孔、单孔甚至NOTES等腹腔镜直肠肿瘤切除技术发展，我们能否用更小的创伤，通过减少路径，减少腹腔镜助手，安全有效地完成腹腔镜直肠癌手术，这些问题均值得我们在腹腔镜技术上进行进一步探索。2012年2月至2012年7月我科采用改良三孔法行腹腔镜直肠癌根治术，现对其临床应用价值的相关问题探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年2月至2012年7月我们共收治直肠癌患者152例，其中22例行改良三孔法腹腔镜直肠癌根治术(三孔组)，25例行传统五孔法腹腔镜直肠癌根治术(五孔组)。两组患者术前均经肛诊、CT检查、病理活检及术后病理确诊为直肠癌，无远处转移及周围器官组织的侵犯，其临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)肿瘤浸润深度(n)男 女肿瘤距肛缘距离(l/cm)T1 T2 T3 T4三孔组64.2 ±6.7 12 10 9.2 ±3.6 1 2 8 11五孔组 62.1 ±9.8 13 12 9.9 ±3.1 2 3 6 14 P值0.445 0.409 0.378 0.178 0.192 0.294 0.398

1.2 手术方法 患者取截石位，头低脚高。改良三孔法的定位:腹部观察孔位于脐上部，穿刺10 mm Trocar。保留主刀位置的两个操作孔:右髂前上棘内侧约2 cm处穿刺10 mm或12 mm Trocar，作为主操作孔，右侧腹壁平脐或稍高脐水平穿刺5 mm Trocar作为副操作孔，手术切口及操作见图1、图2、图3。手术入路考虑到术区显露的方便，以右侧入路为佳，也可双侧结合，女性患者使用钛夹牵引固定子宫。其余手术步骤及要求均同传统五孔法腹腔镜直肠癌根治术［5］。术中均严格遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的原则，手术均由同一术者完成。

图1 穿刺Trocar

图2 术中操作

图3 术中操作

1.3 观察指标 包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、拔除导尿管时间、住院时间等临床情况，肿瘤直径、切除淋巴结检出数、下切缘长度、标本长度等病理特点，以及吻合口漏、吻合口出血等并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，两组均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种手术方式近期疗效的对比 与传统五孔组相比，三孔组手术时间稍长，术中出血量较多，但两组相比差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后排气时间、拔除导尿管时间、住院时间差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.2 两种手术方式肿瘤根治程度的比较 在切除淋巴结检出数、下切缘长度、标本长度、吻合口漏、术后吻合口出血等并发症发生率方面两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。术中切除标本后常规行下切缘冰冻切片，术后再经病理检查，两组术后切缘均无阳性侵犯。

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)术后排气时间(t/d)拔出尿管时间(t/d)住院时间(t/d)三孔组 162.2 ±31.3 97.5 ±78.1 2.7 ±0.6 4.3 ±2.3 12.1 ±1.2五孔组 153.0 ±29.1 73.1 ±65.9 3.1 ±0.2 4.3 ±1.3 12.6 ±1.4 P值0.436 0.451 0.412 1.000 0.410

表3 两组患者根治程度的比较(±s)

表3 两组患者根治程度的比较(±s)

组别 肿瘤直径(l/cm)切除淋巴结检出数(n)下切缘长度(l/cm)标本长度(l/cm)吻合口漏(n)吻合口出血(n)三孔组3.5 ±0.8 13.1 ±2.1 2.7 ±0.6 12.3 ±1.1 0 1五孔组 3.7 ±0.9 12.9 ±1.9 2.5 ±0.5 12.6 ±1.3 0 1 P 0.521 0.494 0.412 0.409 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

自1990年Jacobs首次报道腹腔镜直肠癌手术以来，在确保治疗安全性及有效性的前提下，更小的创伤甚至无创伤、无瘢痕手术成为外科医师与患者共同追求的目标，也是外科学的发展方向。目前，多项研究结果提示腹腔镜直肠癌手术符合肿瘤根治性原则。Lindsetmo等［6］阐述的规范化腹腔镜直肠癌根治术，通常采用4～5孔法即可满足手术需要，患者取头低脚高截石位略右倾利于术野的显露。那么我们能否尽可能以最小的创伤，通过减少路径获取最佳的腹腔镜直肠癌根治效果呢?目前，直肠癌微创手术路径在国外已发展至两孔、单孔甚至NOTES等。我院已常规开展传统五孔法腹腔镜直肠癌根治术，临床积累了较多的手术经验，也取得了较好的疗效［7］。为在腹腔镜技术上继续探索，我们在仅有的器械条件下，从减少操作孔、减少体表疤痕、降低手术难度向单孔腹腔镜技术过渡考虑，尝试开展了改良三孔法腹腔镜直肠癌根治术。

本文将同时期改良三孔法与传统五孔法腹腔镜直肠癌手术进行对比分析，结果显示，两种术式的近期疗效方面，改良三孔组手术时间稍长、术中出血量较多，但两组差异无统计学意义(P＞0.05);术后排气时间、拔除导尿管时间、住院时间两组差异亦无统计学意义(P＞0.05)。我们刚开展三孔法腹腔镜直肠癌手术，目前尚处于技术探索阶段，有一个学习曲线过程，因此手术时间稍长、术中出血量较多，但与五孔组相比，差异无统计学意义。在肿瘤根治程度方面，两组在切除淋巴结检出数、下切缘长度、标本长度方面差异无统计学意义(P＞0.05)，且吻合口漏、术后吻合口出血等并发症发生率差异亦无统计学意义(P＞0.05)。术中切除标本后常规行下切缘冰冻切片，术后再经病理检查，两组患者术后切缘均无阳性侵犯。表明改良三孔法腹腔镜直肠癌根治术可取得与传统五孔法相近的有效性、安全性、根治性。但改良三孔法减少了手术操作孔，降低了手术器械的费用，减少了体表疤痕;可进一步降低手术对患者造成的生理、心理创伤。

笔者初期开展三孔法腹腔镜直肠手术，与传统五孔法相比，改良之处在于:(1)文中改良三孔法的定位是:腹部观察孔位于脐上，保留术者位置的两个操作孔，减少了对助手的要求及辅助操作孔。女性患者骨盆较大，可使过钛夹牵引固定子宫。而男性患者因骨盆相对狭小，有时操作困难。这些因素均增加了操作难度，术者需具备熟练的腹腔镜操作技术、掌握结直肠解剖特性。当然，有时为了术野得到更好的暴露及手术的安全性，我们也不能完全省略助手的操作孔，此时可增加一个左髂前上棘内侧处5 mm切口，作为助手操作孔。(2)术中患者应取头低脚高位，手术床朝术者方向倾斜，肠管随重力原因自然移位，视野暴露明显，可减少术中牵引肠管，避免引起组织损伤。(3)改良三孔法只需配备1名扶镜手、1名洗手护士，手术全程由术者一人完成。因助手腔镜技术不熟悉时，腹腔内协助操作会遮挡视线，手与器械间也会相互影响，反而使术者操作变得困难。三孔法操作要求术者具备娴熟的腹腔镜操作技术，对手术区域的解剖相当熟悉。进行吻合时，通常先于腹腔内用切割闭合器切断肠管，于下腹部正中或左下腹做3～5 cm切口，将肠管提出腹腔外，断端行荷包缝合后回纳腹腔，在腹腔镜引导下于腹腔内在助手协助下完成肠管吻合步骤。

综上所述，我们自开展此技术以来，技术不断更新完善，由五孔法逐渐演变为三孔法，两种术式操作方法相同，手术效果、根治性无明显差异;但三孔法减少了腹壁操作孔，既美观又具人性化，患者更易接受，节约了手术成本，为外科手术人员配备不充裕的医院开展腹腔镜直肠手术提供了适合的方法［8］，也是向单孔、NOTES等腹腔镜直肠肿瘤切除术进行过渡的手术实践探索。

［1］The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long term outcome of a randomized clinical trial［J］.Lancet Oncol，2009，10(1):44-52.

［2］Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］.J Clin Oncol，2007，25(21):3061-3068.

［3］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［4］Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，10(8):823-826.

［5］郑民华，胡艳艳，陆爱国，等.腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的临床对比研究［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(3):177-180.

［6］Lindsetmo RO，Delaney CP.A standardized technique for laparoscopic rectal resection［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2059-2063.

［7］苏晋捷，曾翔辉，冯起放，等.弧形切割吻合器在腹腔镜直肠癌根治术中的应用观察［J］.山东医药，2010，50(38):67-68.

［8］孙东辉.“三孔法”腹腔镜结肠癌根治术36例临床体会［J］.四川医学，2010，31(3):378-379.