腹腔镜辅助与传统手术治疗右半结肠癌近期疗效比较

季 涛，曹 兵，陆金亮，周 斌，程志荣，焦桂良，徐建峰，常 来，彭志洋，蒋志龙

(泰兴市人民医院，江苏 泰州，225400)

近年，随着人们生活水平的不断提高，结肠癌的发病率逐年增加。手术治疗仍是结肠癌的首选治疗方式。人们在治疗疾病的同时，对术后康复及创伤也提出了更高的要求。随着腹腔镜技术的完善与提高，这一要求正逐步成为现实。本文选择2010年1月至2012年12月我院为16例患者行腹腔镜结肠癌根治术的临床资料，并与同期20例传统结肠癌根治术进行回顾对照研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例患者中男23例，女13例;35～67岁，平均(57±2.75)岁;回盲部9例，升结肠19例，结肠肝曲8例。Dukes分期:A期6例，B期16例，C1期10例，C2期4例。术前均常规行结肠镜检查并取活检，术后病理检查均证实为腺癌。术前完善血常规、肝肾功能、胸片、心电图、超声检查等各项辅助检查，无其他脏器严重病变及无远处转移。16例患者行腹腔镜手术作为实验组，同期20例开腹手术为对照组，选择病例时做到两组年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组患者取头低足高30度、左侧倾斜15度位，均全麻气管插管。建立人工气腹，压力维持在12 mmHg。脐下穿刺10 mm Trocar作为观察孔，常规探查腹腔。左乳头线肋缘下4 cm、12 cm左、右分别做10 mm、5 mm切口作为主操作孔与辅助操作孔;右乳头线肋缘下4 cm、12 cm处分别做5 mm切口为辅助操作孔。(1)先处理右半结肠系膜根部淋巴结及血管。助手经右侧2个切口展开右半结肠系膜，辨清回结肠血管、肠系膜上血管的走行，沿回结肠动脉起始部下方用超声刀切开肠系膜，将结肠系膜沿回结肠动脉向左、向上游离，直至肠系膜上动静脉前方，并清除其根部脂肪及淋巴组织，于回结肠动静脉根部用Hem-o-lok夹闭并切断。术者将结肠系膜根部游离端提起，向上游离肠系膜血管前方，分别于靠近肠系膜上动静脉用Hem-o-lok夹闭，切断右结肠动静脉，再向上游离结肠中动脉右侧分支，并用Hem-o-lok夹闭、切断。将脂肪、淋巴组织一并清除。(2)沿十二指肠胰头前筋膜间隙游离。由助手向左上方牵拉阑尾，使回盲部保持一定张力，用超声刀由回盲部外侧切开侧腹膜，沿腰大肌表面由外向内、自下而上游离回盲部及结肠系膜后叶，注意保护其后方伴行的右侧输尿管。沿十二指肠水平部前方疏松筋膜间隙游离，向内侧至十二指肠升部，向外侧至十二指肠降部外侧，向上经胰头固有筋膜前方及肝结肠韧带后方至横结肠系膜根部。(3)离断肝结肠韧带及胃结肠韧带。助手分别牵引大网膜的胃及横结肠两端使之张开，用超声刀沿胃大弯血管弓下横行切断大网膜、肝结肠韧带，再游离结肠肝区外侧腹膜，从而整块切除右半结肠及其系膜根部淋巴结、脂肪组织。(4)体外肿瘤肠管切除并吻合。经脐旁做长约5 cm小切口，放置塑料切口保护圈，将右半结肠肠管拖出腹腔，体外切除并行回－横结肠吻合。开腹手术按传统标准术式［1］施术。

1.3 观察指标 记录两组患者手术切口长度、术中失血量、术中淋巴结清扫数量、手术时间及术后需止痛的时间、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，计量数据以(±s)表示，采用t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例手术均顺利完成，患者恢复良好，无手术并发症发生。两组患者手术切口长度、手术时间差异有统计学意义(P＜0.05);出血量、淋巴结切除数量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。术后情况的比较中，需应用止痛药的时间、下床活动时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中、术后一般情况的比较(±s)

表1 两组患者术中、术后一般情况的比较(±s)

组别 切口长度(l/cm)术中出血量(V/ml)淋巴结清扫数量(n)手术时间(t/min)术后止痛时间(t/h)腹腔镜组 6.29 ±0.89 38.12 ±21.75 11.25 ±3.00 155 ±16.0 0.000 0.146 0.828 0.023 0.000 2 46.37 ±15.44开腹组 17.00 ±2.03 49.75 ±24.41 11.50 ±3.69 137.25 ±26.03 77.65 ±16.17 F 值 386.21 2.22 0.048 5.69 34.59 P值

续表1

3 讨论

目前治疗结肠癌的金标准仍是行开腹手术。由于右半结肠解剖位置相对特殊，手术具有一定难度。腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的技术难点包括离断大血管及清扫淋巴结的范围较广，游离胰十二指肠前筋膜及胃结肠静脉结肠支时容易出血，此外腹腔粘连较重、肿瘤巨大时操作与空间暴露存在一定难度［2］;加之腹腔镜技术需培训、手术时间长、学习曲线较长，以及具有较高的中转率及花费较高等缺点，也影响了此技术的广泛应用［3］。但随着高科技医疗器械如超声刀等的应用，腹腔镜技术的难度大为降低，腹腔镜辅助治疗结肠癌已达到与传统开腹手术相同的肿瘤根治标准。

本研究结果显示，腹腔镜组由于腹腔镜下视野的放大(较正常组织放大4倍)，可更精细地显示脉管、神经、筋膜等结构，加之超声刀的气化作用可更方便地撑开筋膜间隙，术野更清晰，操作更简便，出血少。本研究中两组出血量差异无统计学意义，可能与病例数较少有关，但相对而言，腹腔镜手术的出血量少于传统手术。此外，手术切口明显缩小，术后疼痛自然减轻，镇痛要求少，术后康复快，从而缩短了住院时间。因此，腹腔镜手术在切口长度、术后需应用止痛的时间、术后下床活动时间、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间方面明显优于开腹手术;这与国内外文献报道结果相似［4-5］。淋巴结清扫范围是判断手术根治程度与预后的重要指标之一［6］;美国COST研究组［7］关于872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组与开腹组中位淋巴结清扫数量差异无统计学意义。本研究结果显示在淋巴结清扫数量方面两种术式差异无统计学意义，因此腹腔镜辅助右半结肠癌根治术可达到传统开腹手术的清扫效果。本研究中腹腔镜组手术时间长于传统手术组，可能与本院腹腔镜手术的熟练程度有关;本组早期病例手术时间较长，后期基本与开腹时间相当。

对于患者远期复发、转移及3～5年无病生存率等方面的比较本组尚在随访中。国外相关研究提示，Lacy等的RCT结果发现结肠癌Ⅲ期患者中无病生存及5年存活率腹腔镜组优于传统手术组［8］;Ohtani等［9］对1990年1月至2011年5月腹腔镜结直肠癌手术与传统手术的Meta分析显示，两种术式在远期复发、转移及3～5年无病生存率等方面差异无统计学意义。国内康建省等［10］的Meta分析得出，腹腔镜手术治疗结肠癌的远期疗效与开腹手术相当。因此，腹腔镜辅助右半结肠切除术在远期疗效方面可取得与传统手术相似的效果。

总之，我们认为腹腔镜辅助右半结肠切除术符合肿瘤根治原则，近期疗效明显优于传统开腹手术，远期疗效相似，值得推广。美国2010年版NCCN已将腹腔镜辅助结肠癌手术纳入治疗结肠癌的术式，并建议由经验丰富的外科医生施术［11］。我国2010年版结直肠癌诊疗规范中规定可由有经验的外科医生施行腹腔镜结肠癌手术。相信随着科技的发展进步，腹腔镜结肠癌根治术会成为治疗结肠癌的标准术式。

［1］王存川.实用腹腔镜外科手术学［M］.广州:暨南大学出版社，2002:6.

［2］陈延林，秦诚，何德云.腔镜辅助下伴不全肠梗阻的右半结肠癌根治术临床分析［J］.中国内镜杂志，2010，16(8):861-863.

［3］江志伟，黎介寿.结直肠癌手术腹腔镜或开腹术式选择的争论［J］.中国实用外科杂志，2008，28(6):453-455.

［4］Abraham NS，Byrne CM，Young JM，et al.Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer［J］.ANZ J Surg，2007，77(7):508-516.

［5］叶亮，张举强，曾郁，等.腹腔镜与开腹右半结肠切除术根治结肠癌围手术期比较［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(5):349-351.

［6］Tagliacozzo S，Tocchi A.Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for carcinoma of the colon［J］.Int J Colorectal Dis，1997，12(5):272-275.

［7］Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl J Med，2004，350(20):2050-2059.

［8］Lacy AM，García-Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial［J］.Lancet，2002，359(9325):2224-2229.

［9］Ohtani H，Tamamori Y，Arimoto Y，et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for colorectal cancer［J］.J Cancer，2011，2:425-434.

［10］康建省，刘国超，乔占英，等.腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌远期疗效的Meta分析［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(10):737-741.

［11］Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AB 3rd，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology.Anal carcinoma［S］.J Natl Compr Canc Netw，2010，8(1):106-120.