高龄急性化脓坏疽性胆囊炎患者行腹腔镜手术与开腹手术的对比分析

刘吉平，张国胜，高志伟，马明星

(1.抚宁县人民医院，河北 秦皇岛，066300;2.抚宁县妇幼保健院)

随着社会经济的发展，医疗卫生条件的改善，人民生活水平的提高，中国人口不断趋向老龄化，高龄患者胆囊炎发病率日益增加，并具有特有的病理、生理变化，容易由急性单纯胆囊炎发展至化脓坏疽性胆囊炎。因其发病急、进展快，病程凶险，严重危及生命，一旦明确应首选手术治疗。由于高龄人群往往合并心、脑、肺、肾等多种疾病，开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)风险大，术后并发症多。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于患者创伤小、康复快、痛苦小，深受老年人欢迎。高龄胆囊炎患者术中情况较复杂，多属困难LC，务必采取谨慎灵活的处理办法［1］。随着术者技术熟练程度的提高，LC并发症发生率逐步下降，手术安全性大大提高。因此遵循准确评价、充分准备、果断处理的原则，可最大限度地提高患者手术耐受性，使其顺利度过危险期，达到治愈。现分析2008年3月至2013年3月我院收治的115例高龄急性化脓与坏疽性胆囊炎患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 LC组60例患者中男19例，女41例;72～86岁，平均(75.9±7.1)岁;结石性胆囊炎46例，非结石性14例;15例合并高血压，6例合并慢性支气管炎、肺气肿，9例合并心血管系统疾病，10例合并糖尿病，4例合并陈旧性脑梗塞，3例合并陈旧性脑出血，1例合并肾功能不全;发病时间2～58 h，平均(43.1±9.5)h。OC组55例患者中男18例，女37例;70～88岁，平均(76.3±8.1)岁;结石性43例，非结石性12例;14例合并高血压，8例合并慢性支气管炎、肺气肿，7例合并心血管系统疾病，8例合并糖尿病，6例合并陈旧性脑梗塞;发病时间 2～62 h，平均(45.3±8.5)h。患者均有右上腹部疼痛病史及右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性，通过实验室检查及肝胆B超、CT、MRCP等检查明确诊断，并排除肝内外胆管结石。两组患者年龄、性别、病程、发病时间及基础疾病等资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 LC组 均气管插管全麻，患者取头高脚低、右侧偏高仰卧位，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg，常规三孔法行LC。探查腹腔，观察胆囊与周围组织的粘连情况及炎症程度，分离胆囊周围粘连组织，可见胆囊周围脓性液及胆囊壁灶性坏死。分离粘连时操作轻柔，切勿造成副损伤。视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。暴露胆囊三角，应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。如胆囊管内有嵌顿结石，尽量将胆囊管结石推进胆囊，距胆总管约0.5 cm胆囊管处施夹可吸收生物夹，剪断胆囊管后，顺逆结合、钝锐性结合法分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面，肝下放置引流管，自腋前线切口引出，一般术后24～72 h拔管。

1.2.2 OC组 采用全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，选取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口，顺逆结合法切除胆囊，冲洗、缝合，常规放置引流管。观察并比较两组患者术中及术后情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，定量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

115例手术均获成功。两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间、术后排气时间差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，LC组术后疼痛评分、止痛药使用率、切口感染率、残余脓肿发生率均低于OC组(P＜0.05或 P＜0.01)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组术中情况比较(±s)

表1 两组术中情况比较(±s)

组别 例数)］LC 组 60 62 ±15 74 ±11 3.0 ±0.5 5.2 ±1.3 2.5 ±1.1 8(13.3)(n)手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)切口长度(l/cm)术后8 h疼痛评分(分)术后24 h疼痛评分(分)止痛药使用例数［n(%＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 OC 组 55 97 ±17 98 ±15 12.0 ±3.5 8.2 ±2.0 5.1 ±1.4 34(61.8)P

续表1

3 讨论

高龄急性化脓与坏疽性胆囊炎具有两个特点［2］:(1)高龄急性化脓坏疽性胆囊炎患者由于各系统器官的生理性退变，对炎症、疼痛的反应较差，对腹膜的炎症刺激反应不强烈，发病时临床表现不典型，容易延误诊断。高龄急性化脓性胆囊炎多为结石性梗阻性胆囊炎，胆囊胀大，容易发生胆囊穿孔，并出现高度腹胀、感染性休克，病情凶险。(2)高龄患者的另一特点是并存病较多，尤以心脑血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病最常见。此外，患者各器官功能退化、应激代偿功能不足。围手术期应积极处理高龄急性化脓与坏疽性胆囊炎患者的并存病。如采用非手术治疗或延误手术时机，可给患者带来严重后果。因此，不论病程早晚，均应争取早期手术为宜［3］。

本研究通过对比高龄患者行OC与LC的术中、术后情况，结果显示两组患者术中出血量、手术时间等术中情况及术后感染情况、肠功能恢复时间、住院时间及服用止痛药例数等方面差异均有统计学意义。与开腹手术相比，LC治疗高龄急性化脓与坏疽性胆囊炎具有手术时间、住院时间短、术中出血量、并发症少等诸多优点。我们体会:(1)高龄急性化脓与坏疽性胆囊炎患者，往往需急诊手术，术前应积极做好充分准备，评估患者的各器官功能，了解其活动能力与耐受情况;对于合并多系统疾病的患者，尽量于24 h内处理［4］，以免耽误病情，延误手术时机。合并糖尿病的患者，术前肌注或静脉注射胰岛素，血糖尽量控制在8 mmol/L，术中、术后监测血糖，控制在6～9.5 mmol/L。高血压患者，控制血压并稳定在160/90 mmHg。合并冠心病、心率不齐的患者，请心内科会诊，适当应用扩血管药物，以改善或提高心肌储备能力，纠正心律失常。慢性支气管炎、肺气肿的患者，请呼吸科会诊，予以解痉、平喘、化痰、祛痰、雾化吸入，预防性应用抗生素;术前指导深咳痰练习;术中、术后心电监护并吸氧，监测血压、血氧饱和度等。无凝血时间延长的患者，可予以血管活性药物，以预防深静脉血栓形成。(2)多数高龄患者伴有动脉硬化性疾病，容易累及胆囊动脉，致使胆囊动脉缺血、坏死，甚至出现胆囊穿孔［5］。由于老年人机体功能减退，免疫力下降，对炎症反应敏感程度较差，临床症状不典型，一旦发作，容易出现胆汁性弥漫性腹膜炎，胆囊周围脓肿，甚至穿孔，危及患者生命，影响手术操作及术后康复，应尽量争取早期手术。急性胆囊炎发病72 h内胆囊壁仅充血水肿，局部粘连疏松，胆囊三角结构容易分离显露，但随着发病时间的延长，胆囊及胆囊周围的粘连加重了手术难度与风险，因此主张急性胆囊炎应早期(72 h内)行 LC［6］。Coenye 等［7］也认为，对于老年急性胆囊炎患者，尽早行腹腔镜手术是安全的。(3)手术操作技巧:CO2气腹对机体内环境及心、肝、肺等脏器可产生不同程度的影响。较低压力的气腹(8～12 mmHg)可显著减少气腹对患者生理功能的干扰［8］。因此术中应尽可能减小气腹压力，以降低心脑血管并发症发生率。在良好的麻醉效果下，保证清晰的术野显露;在不影响手术操作的前提下，保持较低的气腹压力(10～12 mmHg)。手术操作应轻柔，分离粘连应仔细，辨清“三管一壶腹”关系。也可由胆囊颈、胆囊管、胆总管与肝尾状叶所形成的“胆囊下后三角”开始解剖［9］，此三角出血少，界限清，不容易损伤胆管，利于胆囊管的处理。以“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则，顺逆结合法分离。尽可能暴露胆囊动脉、胆囊颈，一般用吸引器头钝性剥离胆囊，利用“点吸”吸走渗出液可事半功倍，减少了副损伤。对于胆囊管结石嵌顿的患者，可将结石挤入胆囊或胆囊管近壶腹处，切开取出嵌顿的结石，以利胆囊管的显露、夹闭。胆囊张力大的患者，予以穿刺、抽吸、减压后抓取提拉胆囊，显露Calot三角，采用“推拉牵引－放松归位－反复确认”的技术可有效预防LC术中胆管损伤［10］。急性化脓与坏疽性胆囊炎患者胆囊动脉多已闭塞，胆囊与胆囊床已形成水肿带，沿此间隙分离可减少出血，Calot三角难以显露，亦可完全逆切。急性化脓与坏疽性胆囊炎常规于胆囊床放置引流管，不仅可充分引流腹腔积液，还可避免感染及残余脓肿的发生，而且可及时发现、判断胆漏与出血等，并及时有效地进行处理。

任何治疗方法均受当时特定的认识水平、科学技术发展水平等多方面因素的影响，随着技术水平的提高及对疾病规律认识的不断提高，很多曾经认为不能实施的手术已可施行，不成熟的手术逐渐成熟，LC也同样经历了从不能到可能，逐渐到基本可取代开腹手术，成为治疗胆囊疾病的主要手术方法，从最近的文献也可见一斑［11-12］。微创概念深入人心，腹腔镜技术应用广泛，技术水平不断提高，一些胆道感染的外科手术已不再是腹腔镜手术的禁忌。对于急性胆道感染患者，文献报道［13］，建议临床经验丰富、腹腔镜技术掌握熟练的术者可首选腹腔镜手术［13］。腹腔镜手术对患者创伤较小，对于身体机能较差，合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的高龄患者具有积极意义［14］。相信LC在治疗高龄患者急性化脓与坏疽性胆囊炎方面可得到广泛应用。

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