手术机器人行直肠子宫联合切除经阴道取出标本1例报告1

沈阳军区总医院 李 瑾，吴国强，高广荣，张 成，张雪峰

达芬奇机器人手术系统因具有立体三维成像及灵活精准的仿真手腕等技术优势，明显提高了深部狭小空间内的可操作性与精准性，相较传统腹腔镜手术更适合完成盆腔复杂手术。2012年4月我科为1例直肠子宫内膜异位症患者成功施行达芬奇机器人手术系统直肠联合子宫切除术。患者女，47岁，因“左下腹疼痛2月”来诊，经期疼痛明显。肠镜检查提示距肛门7 cm处有一不规则结节状隆起性肿物，表面糜烂。超声内镜检查提示肠壁内生性肿物，呈略低回声团块，中心见多发囊性低回声区，病变与固有肌层分界不清，肠壁外浆膜尚可，考虑直肠内生性肿物。病理未见恶性肿瘤细胞。盆腔CT检查提示直肠壁增厚，见直径2.0 cm软组织低密度灶，系膜内见肿大淋巴结。肝脏多发囊性病变。子宫明显增大。血常规:WBC 5.61×109/L，RBC 4.48×1012/L，Hb 125g/L，PLT 231×109/L。肝肾功能、凝血指标及心电图检查均正常。临床诊断:直肠占位，子宫内膜异位症?气管内插管静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位。四孔法置入Trocar，脐部右上方3～4 cm处穿刺12 mm Trocar作为观察孔。建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入30度腹腔镜。于右侧腋中线与髂前上棘连线处穿刺8 mm Trocar，建立主操作孔，观察孔水平左侧锁中线处穿刺8 mm Trocar，建立副操作孔。主操作孔与观察孔连线中点上2 cm处穿刺12 mm Trocar作为辅助操作孔，用于助手冲洗、牵拉等操作。机械臂塔对好“甜蜜点”后经患者右下方推入，将达芬奇系统3D腹腔镜连接于观察孔，1号臂连接于主操作孔，2号臂连接于副操作孔，分别置入超声刀、双极电凝抓钳。助手根据手术需要更换手术器械。探查腹腔，见子宫明显增大，直径约9 cm，与直肠前壁广泛粘连，双侧卵巢分布多个巧克力样囊肿，考虑患者子宫内膜异位可能性大，与家属交待病情后决定行全子宫联合直肠前切除。采用右侧入路游离直肠，在乙状结肠系膜与后腹膜返折处切开后腹膜，沿Toldt筋膜分离乙状结肠系膜。向上分离至肠系膜下动脉根部，妥善保护下腹下神经丛及下腹下神经。清扫肠系膜下动脉根部的脂肪及淋巴组织，近根部0.5 cm处用Hem-o-lok夹闭肠系膜下动脉，超声刀离断血管。沿乙状结肠系膜的分离平面向下分离，于直肠后间隙锐性分离直肠系膜至预切平面。超声刀依次离断子宫圆韧带、阔韧带前后叶、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动脉，直至膀胱子宫返折处，锐性分离子宫后壁及部分阔韧带后叶与直肠前壁的粘连，注意保证直肠壁完整，推开膀胱至宫颈外口水平。Ⅲ型碘伏冲洗阴道。保留双侧卵巢。切开直肠两侧盆底腹膜，沿Denonvillier筋膜于阴道后方游离直肠前壁。用超声刀切断侧韧带，妥善保护下腹下神经。超声刀离断阴道壁，切除子宫。在距直肠病变远端5 cm处离断直肠系膜，3 cm处用腔镜下切割闭合器切断闭合远端直肠。超声刀切断乙状结肠系膜，直达病变近端10 cm处的乙状结肠壁，将子宫标本及其近端肠管装入塑料袋经阴道拉出体外，在预切断线处切断乙状结肠(图1)。近端肠管置入吻合器抵钉座，荷包缝合后还纳腹腔。以3-0无菌薇乔线连续缝合阴道残端。肛门置入管状吻合器，与抵钉座对接后，击发完成吻合。盆腔用温蒸馏水反复冲洗浸泡。手术历时320 min，术中出血量约50 ml。术后查看标本，直肠系膜完整，切除范围充分。子宫完整切除。患者术后恢复顺利，术后次日排气、进食。第7天出院，无并发症发生。病理诊断为:直肠子宫内膜异位。

图1 经阴道拖出直肠

讨 论 直肠子宫内膜异位症于1908年最早由Meyer等提出，是指具有生长活力的子宫内膜累及直肠壁并呈非癌性生长，占子宫内膜异位症的12% ～37%［1］。子宫内膜异位症的治疗至今仍十分棘手。手术是治疗的第一选择。腹腔镜是目前推崇的最好手段［2］。然而，对于盆腔粘连严重的子宫内膜异位症，腹腔镜的显露及操作均受限制，从而导致中转率增加。且妇科医生在遇子宫内膜异位症侵及直肠时，如无普通外科医生的协助多放弃手术。因此，目前因子宫内膜异位行腹腔镜子宫直肠联合切除的报道甚少［3］，达芬奇下此类手术更未见报道。

Da Vinci手术机器人系统与普通腹腔镜相比，自动化程度高，术野显露更加符合术者的意愿。操作可进行7个自由度、540度的旋转，决定了此系统具有极佳的操作灵活性，同时，此系统立体视觉功能与10～15倍的放大作用使术野显示更加清晰、逼真，并且消除了震颤，使术者操作更精细。这些特点极大地减少了手术误操作的可能性，可完成狭小空间内腹腔镜及开腹难以进行的操作，克服了单纯腹腔镜及开腹手术的诸多不足，手术安全性明显提升。增加了术者完成复杂手术的信心［4］。

我们在成功完成42例达芬奇直肠癌手术后，独立施行了此例技术难度较高的盆腔联合脏器切除手术，手术历时320 min，虽然盆腔粘连较重但术中失血较少，可清晰显露双侧输尿管并加以保护，手术艰难但顺利。我们未启动第Ⅲ臂，因此助手协助暴露较辛苦。手术标本经阴道取出，腹部无辅助口，既减轻了术后疼痛又减少了子宫内膜切口种植的机会，凸显了达芬奇系统的微创优势，患者术后康复极快，手术次日即可进食、下床活动。直肠标本经阴道取出为以后行直肠癌手术标本取出途径提供了另一条启示，女性低位直肠癌患者，肿瘤直径在5 cm以下时，可考虑切开阴道后壁，经阴道取出标本。

虽然达芬奇系统设备昂贵，医疗成本较高，但对于技术难度较高的盆腔手术确是物有所值，是医患双赢的有利工具，具有无可比拟的应用前景。

［1］ 黄美近，黄弈华，汪建平，等.直肠子宫内膜异位症16例临床分析［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6(1):24-26.

［2］ 夏书琴.子宫内膜异位症的治疗现状［J］.内蒙古医学杂志，2007，39(10):1161-1163.

［3］ Daraï E，Ballester M，Chereau E.Laparoscopic versus laparotomic radical en bloc hysterectomy and colorectal resection for endometriosis［J］.Surg Endosc，2010，24(12):3060-3067.

［4］ 张雪峰，李瑾，郭一君，等.达芬奇机器人手术系统辅助直肠前切除一例［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(19):216-217.