MRCP术前评估预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的体会（附360例报告）

孙学良，陶 凯，胡晓巍

(梅河口市中心医院，吉林 梅河口，135000)

胆囊结石、胆囊息肉及急慢性胆囊炎是普通外科的常见病、多发病，随着微创外科的不断深入发展与普及，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成为各级综合性医院治疗此类疾病的金标准，越来越受到广大患者的青睐与接受。但由于各级医院操作技术的差别及术前筛选评估的不平衡性，术中发生胆管损伤的报道屡见不鲜，造成了大量医疗资源的浪费，给患者造成不可预料的医疗损害。鉴于此，2010年1月至2013年4月我科共为360例患者施行LC，术前1 d均常规行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，判断胆囊管与肝总管、胆总管的关系，使术者了解胆管是否存在变异及胆囊管与胆管的开口关系，术中无一例发生胆管损伤，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组360例患者中男160例，女200例;平均(49±29)岁，其中单纯胆囊息肉25例，急慢性胆囊炎70例，单纯胆囊结石260例，胆囊结石合并胆总管结石5例;25例有上腹部手术史;合并高血压、冠心病112例，糖尿病25例，双侧结节性甲状腺肿20例，急慢性阑尾炎30例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前1 d均常规行MRCP检查，检查当日晨禁饮食，检查时间约30 min。根据检查结果评估胆囊管与肝总管－胆总管注入的关系及夹角，同时评估胆囊管距其开口的距离，以及胆总管内有无结石及其数量、位置，从而利于术前评估，更利于术者对患者的胆管关系做到充分了解、心中有数;术中按术前评估仔细游离胆囊三角，可清楚辨认胆囊管与胆总管、肝总管的关系，从而进一步避免术中胆管损伤。对于合并结节性甲状腺肿的患者，术前常规检查甲功，如提示甲亢或甲低，则暂停手术，进一步内科调整后施术;对于合并胆总管结石的患者，ERCP检查可准确了解结石数量，避免因结石遗漏引发的医疗纠纷。

1.2.2 手术步骤 均全身麻醉，患者取头高脚低位，同时左倾15～30度。单纯胆囊结石及胆囊息肉、胆囊炎患者，三孔法施术，术者、助手均立于患者左侧，脐部做10 mm纵切口，建立气腹，压力维持在13 mmHg，置入腹腔镜，分别于剑突下、右侧肋弓下胆囊体表投影处穿刺10 mm、5 mm Trocar，逆行、顺行或顺逆结合法切除胆囊。对于单纯胆总管结石及合并胆总管结石的患者，术中于右侧腋前线水平穿刺5 mm Trocar，四孔法施术，先顺利切除胆囊，再行胆总管切开、胆道镜探查、网篮取石及胆总管一期缝合，引流管均经右上腹切口引出。合并急慢性阑尾炎的患者，术中患者再取头低脚高位，左侧稍倾，右下腹穿刺3 mm Trocar，利用原脐部、剑突下或右上腹切口行阑尾切除术，引流管自右下腹切口引出。合并结节性甲状腺肿的患者，术中先取去枕平卧位，肩部垫高头后仰，行双侧甲状腺次全切除，再行常规LC。标本均经脐部切口取出。如术前评估发现胆囊结石较多且直径较大，我们常规于脐部做纵行开放切口，长度可根据结石直径决定，既利于结石的取出，又利于减少手术时间及术中因取物袋破裂导致的切口感染。

2 结果

360例手术均获成功，术中2例患者因胆囊炎症较重、粘连明显，组织水肿、不易分离，触之容易出血，导致手术非常困难，但仍顺利完成手术;无一例发生胆管损伤。手术时间平均(80±50)min，腹腔引流管均于术后48～96 h拔除;无肠漏、出血、胆漏及切口感染等并发症发生，术后6 h即可下床活动，6～24 h后恢复进食，术后病理回报良性病变，术后平均住院(4.5±1.5)d。

3 讨论

随着现代生活水平的不断提高，罹患胆囊疾病的患者越来越多。有学者提出，对于有症状和(或)并发症的胆囊疾病，治疗上首选LC，无症状的胆囊结石及胆囊炎患者如存在以下情况亦应考虑手术治疗:(1)结石直径≥3 cm;(2)伴胆囊息肉，息肉直径＞1 cm;(3)胆囊壁增厚;(4)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;(5)合并糖尿病;(6)边远或交通不发达地区、野外工作人员;(7)发现胆囊结石10年以上［1］。LC已被广大患者及外科医生所接受，成为治疗胆囊疾病的金标准，目前很多县市级医院已顺利开展;但由于存在地域差别，加之腹腔镜技术的学习曲线不同，致使此技术的发展非常不均衡，从而导致术中出现胆管损伤的案例时有报道，这种损伤亦称为“医源性胆管损伤”，是指在上腹部手术过程中造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术，尤其LC，损伤部位以胆囊管与肝总管汇合形成胆总管处常见［1］。Andersson等［2］报道，医源性胆管损伤的发生率在开腹时代为0.2% ～0.3%，随着LC的广泛开展，胆管损伤发生率升至目前的0.5% ～0.9%。而且其处理极为麻烦，一旦发生，将给患者及家属造成不可预料的后果，也会给术者造成不同程度的心理压力。总结近年的临床经验，我们始终认为“预防远胜于处理”。综合分析医源性胆管损伤的发生原因，不外乎以下几点:(1)术中操作失误，将胆总管误认为胆囊管结扎并横断。(2)术者信心不足。(3)术者经验及腹腔镜基本功较差。(4)术者对于术中所见的变异解剖不熟悉。(5)胆囊三角区病理因素。为防止术中发生胆管损伤，各级医院外科医生进行了大量的临床工作，近年取得了可喜的巨大进展。自2010年1月我科于LC术前常规行MRCP检查，以评估胆总管－肝总管－胆囊管之间的关系，尤其可清楚发现变异的胆囊管、副肝管及是否合并隐匿型胆总管结石等，对于有效预防胆管损伤起到了独特作用。有学者提出，只有30%的人胆道系统符合经典解剖，甚至可以说“异常”是胆道解剖的法则，而不是例外。与其他任何手术一样，对正常解剖、常见变异的熟悉对于成功的外科干预十分重要［3］。这与我们提出的LC术前常规行MRCP检查，以确定是否存在胆道变异，从而有效避免术中胆管损伤的理念是一致的。

3.1 MRCP的优越性 MRCP是MR水成像中最可靠的一种，20世纪90年代由Wallner首先报道，其基本原理是利用体内胆汁为天然对比剂，以重T2加权像为基础，结合脂肪抑制技术，突出显示肝内外胆管树、胆囊、胰管内高强的水信号，而实质性脏器及血管呈黑色低信号，再经最大强度投影重建胰胆管的解剖图像［4］。具有以下特点:(1)安全，无需造影剂，非侵入性，无放射线损伤;(2)成功率高，时间短;(3)可提供较详细的胰胆管解剖形态;(4)年老体弱、婴幼儿患者均适用。一经问世，立刻被大多数医生及广大患者所接受。此技术可准确提供患者的胆道情况，尤其先天胆管发育异常的患者，术前行MRCP检查，可使术者精确了解胆囊三角情况、是否存在变异的胆管及胆囊管、胆管间的距离是否过短等，从而做到心中有数，术中分离胆囊管时小心翼翼，精准操作，避免胆管损伤。医源性胆管损伤的三个因素中即有“危险的解剖”［1］。这与仲剑平提出的观点相吻合，副肝管亦称迷走胆管，是指肝段肝管低位汇合于肝外胆管，是常见的胆管解剖学变异;90%以上的副肝管位于胆囊三角内，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，因此胆囊手术时容易损伤副肝管［5］。术前常规行MRCP检查，可清楚提供可能存在的危险解剖，从而有效避免术中胆管损伤，而且MRCP检查还可提供是否存在胆总管结石的可靠依据，为避免术后胆总管内残留结石提供保障。

3.2 MRCP技术是否可以普及 前面已提到MRCP技术的许多优点，而且我院此项检查项目的收费为820元人民币，因此，对于患者而言，这部分医疗支出是完全可接受的，拥有此设备的医院是完全可以普及开展的。

综上所述，LC术前常规行MRCP检查简单实用，操作方便易行，可为避免LC术中胆管损伤提供有力保障，患者易于接受，无临床副作用，适合临床普及开展，应用前景广阔。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2012:557.

［2］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［3］许乙凯，全显跃.肝胆胰脾影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:150.

［4］Zinner MJ，Ashley SW.Maingot腹部外科手术学［M］.11版.万远廉，刘玉村，吴涛.译.北京:科学出版社，2010:693.

［5］仲剑平，方国恩.腹部外科手术并发症的预防与处理［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2012:143.