食管癌贲门癌合并糖尿病的手术治疗探讨——附31例临床报告

张新波王鹏鲲宋和平邵铁良李鹏飞陈志行宋之乙

1)河南平顶山市第一人民医院胸外科 平顶山467000 2)北京中日友好医院胸外科 北京100029

糖尿病是胸外科围手术期危险因素之一。并发吻合口瘘、感染、心血管意外的几率增大。2005-04—2012-03，我院共手术治疗食管癌、贲门癌合并糖尿病患者31例，围手术期对血糖进行合理控制，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例中，男14例，女7例。年龄39～76岁，中位年龄58.5岁。食管胸上段癌5例，胸中段癌16例，胸下段癌3例，贲门癌7例。TNMⅠb期4例，Ⅱ期18例，Ⅲa期2例，Ⅲb期7例。术前行纤胃镜及病理学检查确诊:食管鳞状细胞癌24例，贲门腺癌7例。本组均为Ⅱ型糖尿病，入院时空腹血糖7.9～23.5 mmol/L，尿糖(+)～(++++)。既往有糖尿病史26例，病程1.5～20年，5例无明显糖尿病症状，在术前常规检测血糖、尿糖时发现而确诊。并存疾病:慢性支气管炎、肺气肿3例，高血压病9例，冠心病4例，电图检查有异常者7例，陈旧性心梗2例，腔隙性脑梗死2例，脂肪肝3例。

1.2 手术方法 本组除1例术中突发室颤放弃手术外，其余30例均完成手术。经左胸后外侧切口加左颈部切口行食管胃颈部吻合20例，经右胸、右颈、腹正中三切口行食管胃颈部吻合3例，7例贲门癌经左胸后外侧切口行食管胃部分切除、食管胃-弓下吻合术。颈吻合采用手工，胸内吻合使用吻合器，吻合口用胃壁或带血管蒂的大网膜套状包埋加固，增加吻合口血运、保护，加速吻合口愈合，减小吻合口瘘发生。术中均放置十二指肠营养管，术后早期即管饲加强营养，术后2周，无吻合口瘘及其它异常时才予以拔出。

1.3 围手术期的血糖控制 术前:部分糖尿病患者病情隐匿，病史缺乏典型“三多一少”的症状，所以术前常规查空腹血糖及尿糖，必要时做糖耐量试验，以免漏诊。除请相关专业会诊并处理并存疾病外。重点是控制血糖:(1)术前:给予合理的糖尿病饮食;口服降糖药或注射胰岛素;术前3～5 d，停口服降糖药，改为三餐前15～30 min皮下注射普通胰岛素，若静脉补液，按葡萄糖:胰岛素为4～5 g:1 u输液。每日增加2～3 u。在清晨空腹、三餐前、夜睡前各测血糖1次，将血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，尿糖控制在(±)。(2)术中:术中专有一条输注葡萄糖加胰岛素，按2～4 g糖:1 u胰岛素进行配置。血糖维持在7.0～12.0 mmol/L，尿糖(±～+)为宜。(3)术后:术后48 h内，按术前每日应用的胰岛素总量，24 h经微量输液泵匀速注入，维持血糖平稳。开始测血糖，1次/1 h，之后，1次/2 h，最后，1次/4～6 h。术后24 h开始经十二指肠营养管注入生理盐水或平衡液，72 h之后给要素饮食及牛奶。7～8 d后，肠道功能恢复，经口进食。若需静脉补液仍按葡萄糖:胰岛素4～5 g∶1 u输注。术后第12天，进食基本正常，改皮下注射胰岛素，之后逐渐停胰岛素或口服降糖药。定时监测血糖，使血糖＜10.0 mmol/L。避免持续高血糖和低血糖反应，防止酮症酸中毒及高渗性非酮症性昏迷。

2 结果

本组无死亡病例，治愈30例，手术切除率96.8%(30/31)，1例术中突然出现恶性心律失常(室颤)，积极抢救成功，40 h后清醒，但放弃了手术。术后并发症发生率为32.3%(10/31)，主要有:颈部吻合口瘘2例，肺部感染并急性呼吸衰竭，行气管切开使用呼吸机2例，心律失常3例，切口感染3例。未出现持续高血糖和低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性非酮症性昏迷。术后随诊6个月～1年，1例未手术者，行食管癌放疗，9个月后死亡、其余1年内无死亡。

3 讨论

约2.0%食管癌患者合并糖尿病。糖尿病患者手术的危险性较非糖尿病者高5倍以上［1］。国内学者［2］将糖尿病围手术期危险因素归纳为:(1)术前血糖增加≥13.3 mmol/L;(2)年龄≥65岁;(3)病程≥5年，合并高血压和冠心病;(4)手术时间≥90 min。食管癌贲门癌多见于中老年食管癌贲门癌合并糖尿病患者的首选仍是根治性切除手术。手术涉及胸、腹脏腔，颈部吻合要在颈部做切口操作，为降低手术风险，减少并发症，提高手术疗效，围手术期对糖尿病的血糖控制成为关键。

3.1 围手术期的血糖控制标准 黄家驷［3］认为，血糖控制在8.0～10.0 mmol/L再做手术。国外学者［4］认为，术前血糖应控制在4.0～7.0 mmol/L;术后血糖＜11.1 mmol/L。有学者［5-6］建议，术前血糖控制在6.8～10.0 mmol/L，尿糖(±);术中、术后血糖＜10.0 mmol/L。我们认为术前将血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，尿糖控制在(±)时实施手术较为安全;术中维持血糖在7.0～12.0 mmol/L，尿糖(±～+)为宜;术后血糖控制在＜10.0 mmol/L即可。

3.2 术式选择及营养支持 本组23例食管癌均采取颈部吻合，7例贲门癌行食管胃部分切除、食管胃-弓下吻合术。吻合口用胃壁或带血管蒂的大网膜套状包埋加固，减小吻合口瘘发生。术中放置十二指肠营养管，术后24 h开始肠内营养。颈部吻合口瘘容易处理，又可通过十二指肠营养管肠内营养支撑，缩短吻合口瘘愈合时间。本组2例颈部吻合口瘘，均2周左右愈合。

围手术期营养支持应坚持下述原则:均衡营养、双能源供能、高蛋白供给，适当补充钾、钙、镁、磷等电解质。糖占非蛋白质热卡的50%～60%［7］，脂肪占非蛋白质热卡的40%～50%，蛋白质的供给量在1～2 g/kg。禁食时胃肠外营养液的配比要合理，葡萄糖的用量每日不能少于125～150 g，胰岛素和葡萄糖用量比例1 u:4～5 g，监测血糖，维持血糖在安全范围。脂肪乳以中链/长链搭配输入，适当提高支链氨基酸的用量;注意补充钾、钙、镁、磷等电解质及微量元素。

3.3 主要并发症及预防(1)组织愈合障碍:糖尿病时蛋白质合成减少而分解增加，致使胶原纤维的合成减少。加之糖尿病多伴有周围血管、神经病变，切口局部血供减少，减缓了切口的愈合。因此，吻合口、组织缝合创面及手术切口愈合能力下降。注意加强围手术期蛋白质的补充，改善代谢紊乱状态，达到氮平衡，加速切口愈合。(2)心血管意外:糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术耐受能力更差，手术、麻醉均有发生心脏骤停的可能。本组1例术中突然发生室颤颤，因抢救及时，避免猝死。术前必须行全面检查，明确是否合并有冠心病及程度，有否无痛性心肌梗死病史，评估心脏功能。手术前、后应用扩冠药物，有利于预防心脏并发症。术后常规送入ICU病房进行心电监测和心肌酶谱监测，便于早期发现和及时处理。(3)感染:糖和蛋白质代谢异常，使机体免疫机制受损，防御功能缺陷，对细菌的入侵反应受到抑制。白细胞胞的转化功能缺陷，吞噬功能减弱以及细胞内杀菌作用、中和化学毒素、血清调理作用均下降。免疫球蛋白、补体生成减少，淋巴细胞转化率降低，T、B细胞和抗体数量均减少。高血糖有利于某些细菌生长，因此易发生感染。感染又可加重代谢紊乱，机体免疫功能进一步受到限制。同时存在血管病变，导致周围组织血供障碍，组织氧浓度下降，利于厌氧菌生长、繁殖。围手术期给予强效的、足够量、时间相对足够长的广谱抗生素辅以抗厌氧菌抗生素是必要的［8］。(4)低血糖:术前血糖控制过度或术中、术后未补充糖，致能量消耗过度;感染时，加大胰岛素用量，感染控制后，未能及时调整胰岛素用量。老年肝、肾功能不全，肾糖阈升高，胰岛素灭活、降解能力下降，血糖水平与尿糖不相对应，胰岛素易出现过量。低血糖症可引起脑功能不良、心功能受损、肺水肿甚至死亡。控制血糖＜11.1 mmol/L，尿糖(±～+)即可。一旦发生低血糖反应立即查血糖，输注5%～10%糖溶液，并监测血糖。(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷:多由于术前血糖控制不理想或漏诊糖尿病。术后摄入营养不足，脂肪动员酮体生成过多而致。机体对胰岛素的拮抗增加，未能及时调整胰岛素的用量使血糖过高(＞33.3 mmol/L)和或血钠超过150 mmol/L，导致细胞外液高渗透压及渗透性利尿，出现脱水、休克、电解质紊乱、肾衰、脑功能障以至昏迷。积极补液、纠正低血容量和高渗脱水;小剂量胰岛素纠正高血糖及等渗、低渗液序贯使用是治疗成功与否的关键［1］。

［1］周乃康，崔忠厚，王芳泽.胸外科疾病病案分析［M］.北京:科学出版社，2006:118-125.

［2］张大为.现代胸外科学［M］.北京:人民军医出版社.2000:860-890.

［3］吴孟超，吴在德，等.黄家驷外科学［M］7版.北京:人民卫生出版社，2008:420.

［4］何苗，胃癌合并糖尿病围手术期处理的现状及进展［J］.重庆医学杂志，2009，38(1):94.

［5］赵长明，孙小康，郭向东，等.食管癌贲门癌合并糖尿病外科治疗［J］.四川医学杂志，2007，3(28):298.

［6］郑需鸣，傅俊惠，吴智勇，等.食管癌贲门癌合并糖尿病患者的围手术期处理［J］.辽宁医学杂志，2007，21(3):201.

［7］黎介寿.我国临床营养支持的现状与展望［J］.肠外与肠内营养，2000，7(1):2.

［8］解小宏，沈健，等.抗生素在糖尿病患者外科围手术期的合理应用［J］.中国抗生素杂志，2001，26(4):311.