腓骨远端解剖型钢板联合空心螺钉治疗三踝骨折的疗效

周国进，龚细龙，曾有文

（进贤县人民医院骨科，江西 进贤 331700）

三踝骨折也称Cotton骨折，是踝关节骨折中较严重的骨折，属关节内骨折，治疗需要精确解剖复位和坚强的内固定，以确保踝关节早期活动。进贤县人民医院2008年9月至2010年7月采用腓骨远端解剖型钢板联合空心螺钉治疗三踝骨折36例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组36例，男22例，女14例，年龄 19～68岁，平均47岁。致伤原因:交通意外伤21例，运动损伤3例，高空坠落伤8例，扭伤及暴力击打伤4例。其中闭合性损伤32例，开放性损伤4例；按Danis-Weber分类［1］:A 型 6 例，B 型 18 例，C 型 12 例。

1.2 术前准备

术前应摄踝关节正侧位X线片和CT检查，必要时可行CT重建检查，若局部有明显肿胀和水泡则须行跟骨牵引，待6～10 d再行手术治疗，若患者患有内科疾患，则须请内科会诊并相应治疗。

1.3 手术方法

采取硬膜外麻醉，麻醉成功后消毒铺巾，术中使用气囊止血带。手术治疗三踝骨折存在不同的治疗顺序，Grenshaw［2］强调按后、外、内踝顺序进行复位。因后踝是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，后踝固定后，下胫腓后韧带松弛更利于外踝和腓骨的复位［3］。在患处内踝内后方弧形切口，向前显露内踝，向后贴胫骨剥离显露后踝，术中注意保护胫后肌腱后侧走行的胫后血管和神经，外踝在腓骨后外侧予以纵行切口，先处理后踝骨折，用刮勺清理血肿,利用骨折周缘作为骨折块复位的参照,选用克氏针或尖头复位钳临时复位，C型臂X线机透视复位良好，再拧入空心拉力螺钉1～2枚。处理外踝时可用点状复位钳牵引复位远端骨折块，用复位钳临时维持复位，再用腓骨解剖钢板固定。再暴露内踝骨折，用克氏针导针推挤复位后垂直于骨折平面打入空心拉力螺钉导针，沿导针拧入2枚拉力螺钉完成固定。对于Weber－C型骨折伴下胫腓分离1 mm以上，在踝关节上方2～3 cm用1枚全螺纹松质骨螺钉，在踝关节完全背伸位［4］,由腓骨后侧面向胫骨前内侧面上倾30°方向拧入,也可经外踝钢板拧入这枚螺钉。在对骨折复位内固定之后，要及时活动踝关节，以了解骨折块稳定情况。确认骨折块稳定后，对患处采取彻底止血，并予以冲洗，采用逐层缝合切口，放引流条。

1.4 术后处理

手术后常规应用抗生素3 d，同时对患者进行脱水消肿治疗，术后24 h开始不负重踝关节功能锻炼，拍摄X线片，观察骨折愈合情况，术后12～16周去除胫腓联合螺钉，并逐渐进行扶拐负重锻炼。

1.5 疗效标准

采用 Cedell主观标准［5］评定。优:运动和工作能力完全恢复，在进行过度活动或出现微度疼痛、肿胀、疲劳感；良:多数运动能力恢复，正常活动后可能出现中度疼痛、肿胀、疲劳感；差:运动能力下降导致工作岗位改变，或是几乎丧失活动能力，一旦活动，则出现严重疼痛、肿胀、疲劳感。

2 结果

本组36例患者手术治疗三踝骨折的术后随访12～24个月，平均14个月，无骨不连、畸形愈合，1例开放性骨折患者术后出现切口感染、皮肤坏死,经局部换药、反复冲洗1个月后切口愈合。2例合并糖尿病患者分别于术后2、3周发生切口周围无菌性积液,经控制血糖、引流积液后治愈,骨折愈合时间10～18周，平均2.5个月。根据Cedell主观标准评定，优25例，良11例。

3 讨论

踝关节是下肢负重最大的屈戊关节，对踝关节进行解剖复位和坚强的内固定是手术成功和踝关节功能恢复的重要前提［6］。

3.1 手术时机

手术可在骨折后6 h内进行，即在肿胀和水泡发生前实施，如超过6 h，须待局部消肿后6～10 d进行，手术时间延迟将会给骨折复位造成困难。术前跟骨牵引可起到复位、消肿、止痛的作用，从而维持踝关节稳定，防止继发损伤，为顺利手术创造条件。

3.2 治疗体会

因传统的克氏针或单纯螺钉固定易改变外踝正常的外翻角,使踝穴变窄,而外踝的坚强固定能够有效恢复下肢力线,防止踝穴失稳的发生，所以笔者对外踝骨折选用解剖钢板内固定。内踝骨折笔者采用空心拉力螺钉固定，在克氏针定位后再拧入螺钉，位置会满意。当后踝骨折累及踝关节面达25%以上时，应行解剖复位，再以1～2枚加压螺钉固定，可收到满意的效果。此外，术后进行抗感染、消肿处理，在适当的时间进行适宜的活动。

3.3 下胫腓联合分离的处理及螺钉使用方法

三踝骨折多合并有下胫腓联合分离、外踝外移、踝穴增宽，造成距骨在踝关节内向前外侧半脱位，严重改变了关节软骨负重的应力分布，是日后导致创伤性关节炎的病理基础［7］。下胫腓关节分离应短期固定下胫腓关节以防创伤性关节炎的发生。下胫腓螺钉的位置应放置在踝关节水平间隙上方2～3 cm。螺钉的方向应平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30°，应用全螺纹螺钉以中立位固定韧带联合以维持下胫腓联合的正常位置，不应使用拉力螺钉对其加压造成下胫腓联合变窄，导致踝关节背伸受限。应在踝关节最大背伸位进行下胫腓联合的固定以防止踝穴过紧影响术后背伸活动。术后12～16周常规取出下胫腓螺钉，避免踝关节活动受限或螺钉松动和断裂。

总之，腓骨远端解剖钢板结合空心螺钉治疗三踝骨折，具有适应证广，操作简便，固定牢靠，并发症少等优点，能取得满意的解剖复位和临床效果,恢复正常的关节结构,为早期活动提供充分的稳定性,同时能最大限度恢复踝关节的远期功能，是理想的内固定方法。

［1］毛宾尧.足外科［M］.北京:人民卫生出版社，1993:132.

［2］Grenshaw A H.Gampbell’s operative orthopaedics［M］.8th ed.Louis:Mosby,1992:895.

［3］Pagliaro A J,Michclson J D.Results of operative fixation of unstableankle fracture in geriatric patients［J］.Foot Ankle Int,2008,29（5）:399-402.

［4］孙鹏军,张晓青,苏秀君,等.三踝骨折的手术治疗［J］.临床骨科杂志,2006,9（5）:465-466.

［5］唐正午,陈志伟.三踝骨折手术治疗 27例临床分析［J］.南华大学学报:医学版,2010,38（4）:541-543.

［6］胡俊勇,余世民.手术治疗三踝骨折的临床研究［J］.实用医学杂志,2008,24（24）:4161-4162.

［7］张圣魁,张世华,张永奎,等.手术治疗三踝骨折23例体会［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19（11）:777-778.