丝裂霉素C在预防鼻内镜术后鼻腔粘连中的应用效果

凌永伟，谢洪亮，廖 雷

（南康市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 南康 341400）

慢性鼻窦炎鼻内镜术后疗效差异较大，功能性鼻内镜手术在彻底清除病变的同时保存鼻腔生理功能，已在临床上得到充分的肯定。其主要远期并发症是鼻腔粘连，为慢性鼻窦炎手术失败的最常见原因。笔者2009年6月至2011年5月对南康市第一人民医院收治的2型2期鼻窦炎患者226例经鼻内镜术，所有患者左侧鼻腔术后鼻腔局部应用丝裂霉素C（MMC，设为MMC组），右侧鼻腔未用丝裂霉素C（设为对照组），术后定期随访1年，对比2组术腔粘连的发生率和治愈率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

226例慢性鼻窦炎患者，男 124例，女102例，年龄9～71岁，平均36.5岁；病程6个月～36.5年。所有病例均为2型2期，符合1997年海口会议慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准［1］，且所有病例均为双侧发病，排外明显鼻中隔偏曲、腺样体肥大及其他并发症，病情程度无明显差异。

1.2 治疗方法

术前详细询问病史，行鼻内镜检查，鼻腔、鼻窦冠状位和水平位CT扫描。根据鼻腔黏膜充血水肿情况术前1周常规使用抗生素和激素。手术用杭州BDJ型0O、30O、70O硬性鼻内镜，采用局部麻醉加基础麻醉。根据不同病变部位，所有患者均参照Messerklinger鼻内镜手术方式进行，切除钩突，切除息肉，视病变范围开放筛窦，扩大上颌窦自然开口，酌情开放额窦。同时注意双下鼻甲、中鼻甲肥大相关病变的处理。所有226例患者左侧鼻腔为MMC组，术区创面放置含0.4 g·L-1MMC的棉片5 min，200 mL生理盐水彻底冲洗；所有226例患者右侧鼻腔为对照组，仅用生理盐水冲洗术腔。所有病例在术后均进行严格的相同药物治疗，包括抗生素、激素及局部类固醇激素的应用;术后定期换药及复诊，2～3 d抽除鼻腔纱条，次日用直弯吸引器吸除鼻腔及鼻窦分泌物和血痂，每日1次，4～5 d后用无菌生理盐水冲洗鼻腔，定期门诊行鼻内镜复查，利用鼻内镜详细检查鼻内创面愈合情况，清除分泌物及创面肉芽、囊泡等，灌洗窦腔，直至干净清洁。所有患者均随访1年。

2 结果

按照FESS-97海口疗效评定标准［1］，经定期门诊鼻内镜复查，MMC组治愈207例，治愈率为91.6%，鼻腔粘连6例，占未愈病例的31.6%（6/19）；对照组治愈184例，治愈率为81.4%，鼻腔粘连23例，占未愈病例的54.8%（23/42）。MMC组中6例粘连的病例在对照组中也发生粘连，且病情程度相似。2组治愈率和鼻腔粘连占未愈病例的比例相比，经统计学χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

MMC是一种抗代谢药物，是由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗肿瘤抗生素混合物的一种成份（C15H18N4O5），具烷化作用，与DNA的双螺旋分子形成交融，破坏DNA结构和功能，抑制增生细胞的DNA复制，因其具有广谱抗肿瘤活性［2］，对增殖各期中的细胞均有杀伤作用，同时也作用于静止期细胞［3］。并能抑制RNA依赖型的DNA合成及蛋白质合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增生，阻止纤维细胞产生胶原物质，减少瘢痕形成及肉芽组织增生，防止组织间的粘连［4］。肉芽组织及粘连形成的主要原因是成纤维细胞增殖和胶原等细胞外基质合成所致［5］，因此MMC能显著减轻鼻腔粘连的形成。这也可能是MMC局部应用能减少复发的原因之一。

随着鼻内镜外科技术的不断发展和相关理论的建立，使鼻窦炎、鼻息肉的临床治愈率得到明显提高。但鼻窦炎、鼻息肉的手术疗效受多种因素影响，除手术者操作技术外，病变程度及鼻腔解剖结构异常等都可以直接影响手术疗效。临床上行鼻内镜手术的患者术中鼻黏膜往往会有不同程度的损伤，在鼻和鼻窦黏膜损伤修复的过程中发生的新生病［6］，如肉芽、粘连、瘢痕形成是十分常见又棘手的问题，这些病变是阻碍术腔上皮化最重要的原因，并会再次引起引流通道阻塞或术腔闭锁，最终导致病变复发。其中术后复发的主要原因即为术腔粘连造成各窦口再封闭［7］，尤其是儿童鼻内镜手术失败的原因主要是术腔粘连和闭锁［8］。 冯善顶等［9］统计1997年北京同仁医院鼻内镜术后1213例的随访结果，术腔粘连发生率在手术后2～6周为40.0%。因此防止术腔粘连可使已开放的中鼻道及鼻窦获得良好的通气引流，使黏膜恢复正常以提高手术疗效。

本文选择较易发生鼻腔粘连的2型2期病例，同一患者左右侧鼻腔对照，排外了个体差异，在鼻内镜手术中术区1次使用0.4 g·L-1的MMC 5 min，以此抑制鼻黏膜的组织增生和瘢痕形成，获得肯定的疗效。术后随访1年发现，MMC组与对照组在治愈率和鼻腔粘连占未愈病例的比例上差异均有统计学意义（P＜0.05）。本组病例中，局部应用MMC后仍有6例发生鼻腔粘连或窦口、窦腔闭锁，鼻内镜检查见术区有肉芽组织生长，瘢痕形成，除与病程及分期有关外，应考虑MMC浓度或放置时间等因素。MMC有强大的毒素性作用，在术中一旦除去MMC棉片后，应立即用生理盐水对手术创面彻底冲洗，并注意勿使MMC的毒性作用损伤正常的鼻腔黏膜。笔者在术中使用MMC后，即用200 mL生理盐水彻底冲洗，术后未发现伤口延迟愈合、黏膜坏死、溃疡、嗅觉减退等并发症。关于丝裂霉素C使用的安全性，也有相关报道，如鼻内镜术后应用0.4 g·L-1MMC 4 min明显降低了术后粘连的发生率，随访4个月未发现任何毒副作用［10］。 张丽等［11］认为高浓度和长时间接触MMC对于创面愈合均有不良影响，应用浓度0.4 g·L-1MMC，接触时间5 min对于鼻黏膜修复是安全、简单而有效的。本研究结果表明，MMC局部应用安全有效，可成功阻止术后术腔肉芽增生，明显减少鼻腔粘连，显著提高鼻内镜手术疗效。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）:134.

［2］Tomasz M.The Mitomycins:Natural Cross-linkers of DNA.Mecular basis of Drug-DNA Antitumor Action［M］.London:Macrnillan Press,1993:12，349.

［3］Shields M B，Scroggs M W，Sloop C M，et al，Clinical and histopatholog-ic obserbations concerning hypotony after rabeculectomy with adjunctive mitomycin-C ［J］.1993,116:673.

［4］陈俊德,龙卫东,曹澄峰,等.丝裂霉素C对鼻内镜手术疗效的影响［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（5）:304-306.

［5］陈俊德,龙卫东,肖章建,等.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术应用丝裂霉素 C（MMC）40 例［J］.中华现代实用医学杂志,1999,2（12）:21-22.

［6］许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999,34（5）:302-305.

［7］李源,许庚.内窥镜手术的疗效评估［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（1）:44-46.

［8］杨解军,吴新一,谢民强.鼻内镜手术治疗儿童鼻窦炎疗效及并发症分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（4）:244-246.

［9］冯善顶,刘秋润.鼻腔粘连的治疗和预防［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18（20）:122-123.

［10］Chung J H,Cosenza M J,Rahbar R,et al.Mitomycin C for the prevention of adbesion formation after endocopic sinus surgery:a randomized,controlled study［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126（5）:468-474.

［11］张丽,陈文弦,成诗银,等.丝裂霉素C对粘膜损伤修复作用的实验研究［J］.解放军药学学报，2005，21（2）:118-121.