骨科术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预对策

刘贵芳 史金红

（宁夏医科大学总医院门诊 宁夏 银川 750004）

下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是骨科患者术后常见的、严重的并发症之一。有资料显示，外科手术后出现DVT的发生率为10%～80%［1］。国外文献报道［2］，其中骨科择期手术后DVT的发生率约为52%，以老年尤为多见。DVT可并发致命的肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）及影响患者生活质量的下肢深静脉血栓后综合征。由于术后发生的深静脉血栓大多无症状或症状轻微易被忽视，因此，分析骨科术后DVT发生的危险因素，并采取相应的干预对策，以其达到消除或减少诱因，降低患者痛苦和病死率，提高生活质量的目的。

1 危险因素分析

1．1 与患者自身有关的因素

1．1．1 年龄流行病学调查证实，DVT的发生率随着年龄的增大而升高。Rosendaal［3］指出：14岁以下的儿童DVT发生率为0．006‰，40～50岁为0．7‰，可能的原因包括：老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、凝血因子活性增高、常合并多系统器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态等。

1．1．2 性别女性患者有发生DVT的特殊因素，原因在于凝血系统对雌激素非常敏感，可引起PAI－1降低，血液粘稠度、纤维蛋白原、Ⅶ因子和X因子、血小板黏附和聚集等增加。

1．1．3 疾患及手术类型不同类型的疾患及手术DVT发生率有很大差异。如髋关节和膝关节矫形术后DVT的发生率为30～50%［3］；全髋关节和全膝关节置换术后DVT的发生率为50～60%［4］；脊髓损伤引起截瘫者为75%～80%［5］；骨肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的危险因素外，还包括肿瘤组织释放组织凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉等。

1．1．4 生理解剖关系以左侧肢体多见，为右侧的2～3倍［6］。左髂总静脉解剖上受右髂总动脉骑跨，其远侧血液回流相对较慢，部分人群左髂总静脉内还有粘连带状结构，造成左下肢DVT的发生率高于右下肢［7］。

1．1．5 体重超过标准体重20%以上者，与引起DVT的因素有关［8］。

1．1．6 脂蛋白（a）：测定脂蛋白（a）［Lipoprotein（a），LP（a）］正常值ELISA法：〈300mg／L，LP（a），值大于正常时，有促进血栓形成的作用，可见于手术、创伤后［9］。

1．2 与手术和麻醉有关的因素：①血流异常：手术过程中的静卧和术后长期制动（＞4d），易导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓［10］。②血管壁损伤：手术前、中、后，机体都处于应激状态，加之手术本身对局部组织的损伤，导致血管内皮损伤，促使胶原和基底膜暴露，致组织因子释放，促进血小板聚集，同时刺激内源性和外源性凝血系统，致血栓形成。③血液成分异常：手术导致组织因子进入血液循环，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。研究显示：下肢末梢的血液循环在手术开始后即下降至正常时的75%左右，主要为麻醉药物导致肌肉松弛，使其紧张性丧失所致。125I－纤维蛋白原扫描显示，50%的患者术中即有静脉凝血，并于术后形成血栓［8］。④全身麻醉下手术时间≥30min是DVT发生的危险因素之一。

1．3 客观因素：①机械性损伤：静脉内长时间留置塑料导管［11］或反复穿刺静脉。②化学性损伤：静脉输入大量的血液制品、有刺激性的液体及药物，如高渗营养液、抗生素、化疗药、造影剂等均不同程度地激惹静脉内膜。③感染性损伤：细菌血行感染可诱发静脉血栓形成。④术后滥用止血药。

2 干预对策

2．1 医护人员思想高度重视，术前做好预防性护理宣教对具有高危因素的患者，如高龄、女性、肥胖、吸烟、恶性肿瘤、心功能不全、高血脂症、尤其是行左下肢手术者，术前详细讲解术后易发生DVT的原因、后果及预防方法，使其主动配合治疗护理；积极治疗原发病：如术前纠正心功能不全、行降血脂治疗等；吸烟者术前戒烟；给予低胆固醇、低盐、低脂、清淡［12］、富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，避免因腹压升高而影响下肢静脉回流；讲解术后早期床上肢体活动的重要性，教会患者及家属正确进行四肢被动活动及按摩的方法，保证活动时间、频率、次数、效果的落实，对于瘫痪患者尤为重要。

2．2 尽量避免术中存在的危险因素：在满足手术要求的前提下尽量采用硬膜外麻醉或区域麻醉［2］；手术时体位摆放要得当；术中应彻底止血，避免术后使用止血药；术中止血带使用时间不可过长、压力不可过高；尽可能缩短手术时间，以降低术后DVT的发生率。

2．3 加强病情观察，及时发现DVT的前驱症状DVT一般多发生在术后早期1～10d内，且症状不明显，易于手术引起的肢体肿胀相混淆。如术后出现下肢坠胀不适、活动受限，足趾皮肤青紫、皮肤温度升高，应怀疑DVT发生的可能，同时注意术后用药的副作用，如抗凝药物有引起自发性出血的可能等。因此，用药后要注意有无牙龈出血、皮下有无出血点，注射部位有无出血、血尿、黑便以及手术切口出血或血肿等。

2．4 严格执行各项护理操作规程：输液时避免反复、多次穿刺，静脉内留置导管时间不宜过长；尽量选择患肢输注溶栓药物，其溶栓效果优于经上肢给药［13］，但对护理技术要求较高，因患肢常伴有明显肿胀，静脉穿刺有一定困难；避免下肢输注刺激性强的药液，以减少下肢静脉受损的机会；输注右旋糖酐时滴数应缓慢，尤其对老年人，防止过度扩容导致肺水肿。

2．5 正确的体位指导及术后早期功能锻炼：术后给予抬高患肢，减轻肢体肿胀，促进静脉回流，但应避免膝下垫软枕，以防膝关节过度屈曲，影响静脉回流。术毕即可行肢体肌肉按摩或踝关节被动运动［14］，逐渐过度到病人主动进行曲屈、背伸、内收、外展组合而成的踝关节“环转”运动，但对下肢已形成DVT者，应制动肢体，禁止活动。

2．6 机械物理预防：术后患者穿弹力长统袜或用弹力绷带包扎，可适当地压迫浅静脉，并促使深静脉血液回流；使用机械性静脉足泵（VFPS）［3］，防止卧床患者静脉淤滞。

2．7 药物性预防

2．7．1 口服抗凝、抗血小板药阿司匹林50mg口服1～2次／d，有较好的预防效果。

2．7．2 静脉输注右旋糖酐70／右旋糖酐40为达到预防效果，手术患者应于术中或术后即刻使用右旋糖酐70，6～8h内输入1000ml，保护作用可维持5d［8］腘；右旋糖酐40代谢较快，应以20ml／h持续给药。

2．7．3 皮下给药低分子肝素（LMWH）具有很强的抗凝血因子Xa和抗因子Ⅱa活性的功能［15］，可抑制血栓形成，且对部分凝血酶时间的影响较小，（皮下注射4100IU1／12h，共7d）；研究结果显示，高危人群经小剂量肝素预防性治疗，皮下用药（5000IU1／12h共5d），DVT发生率可下降至7%［8］。这两种药物对于预防术后血栓形成都十分有效，注射时一般选择在腹壁前外侧，左右交替。

［1］ 翟振国，王辰．手术后静脉血栓栓塞症的防治［J］．中国实用外科杂志，2004，24（3）：186

［2］ 程凌燕、耿莉华．骨科围术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理进展护理研究，2004，18（12）：2086

［3］ 王敏燕．手术后静脉血栓栓塞症的危险因素及护理防范解放军护理杂志．2005．22（4）：59

［4］ Ricekl，WalshME．Minimizing．Venousthromboemboliccomplicationsintheorthopaedicpatient［J］．OrthopNurs，2001，20（6）：21－27

［5］ Wakefield．TW．Treatmentoptionsforvenousthrombosis［J］．JVasc－Surg，2000．31（14）：613

［6］ 石美鑫．实用外科学（上册）［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2002．1283

［7］ 董国祥．实用血管外科学及护理学［M］．北京：中国医药科技出版社，1995：200－206

［8］ 吴远美．刘英．余喜亚．下肢深静脉血栓形成的预防性治疗与护理．解放军护理杂志，2004．21（5）：55

［9］ 陈文彬．诊断学．第5版．北京：人民卫生出版社，2001．416

［10］ 李家增．贺石林．王鸿利．血栓病学［M］，北京：科学出版社，1998：254－263

［11］ 尚德俊．侯玉芬．陈柏楠．周围静脉疾病学［M］．北京：人民军医出版社，2001：1－9

［12］ 尚德俊．周围静脉疾病学［M］．北京：人民军医出版社，2001．62

［13］ 高畅，汤爽．两种给药途径治疗下肢深静脉血栓的护理观察［J］．解放军护理杂志，2004，21（1）：11－12

［14］ 耿树军，裴玉昆．术后小腿按摩预防下肢深静脉血栓形成［J］．中国临床医生，2002，30（9）：49

［15］ 魏华．苏涛．高士芳．全髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的研究护理研究．2004，18（9）：1545