低钾血症首诊的干燥综合征致Ⅰ型肾小管酸中毒1例

任毅 王彦 刘云峰 杨静

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，病情复杂,起病多隐匿，临床表现多样[1]，易误诊或漏诊[2]。内分泌科于2012年11月收治低钾血症1 例，后确诊为干燥综合征致Ⅰ型肾小管酸中毒，同时伴发肝损害、双肾结石，以及甲状腺等内分泌腺体的损害，报道并复习文献如下。

1 临床资料

患者女性，23 岁，已婚，育1 子，主因“反复发作性肢体瘫软2年余”就诊。患者2年前无明显诱因出现全身乏力，肢体瘫软伴恶心、呕吐就诊于当地医院，发现血钾低，给予补钾治疗后病情好转，1年前和2 个月前再次出现类似症状，未明确病因。自发病以来精神、睡眠、食欲可，饮水5000 mL/d，小便量多，夜尿5 次/晚，大便正常，体重无明显变化。否认高血压病史，并行肾素-血管紧张素-醛固酮检查除外原发性醛固酮增多症诊断。2 个月前诊断“甲状腺功能减退症”，予以左甲状腺素钠片50 μg/d治疗。CT示（2012-9-25）：肾上腺扫描未见异常，双肾肾盂肾盏结石。入院查体：精神略差，全身浅表淋巴结未及肿大，部分牙齿脱落，留有残根，甲状腺不大，心、肺、腹、脊柱与四肢关节未见明显异常。

入院后予以口服氯化钾和枸椽酸铋钾补钾治疗，行常规检查回报：（1）血生化：钾2.9 mmol/L，总蛋白93.2 g/L，白蛋白 41.9 g/L，ALT 53 U/L；（2）血气：pH值7.347，碱剩余-10.2，二氧化碳分压25.6 mmHg；（3）尿液：pH值7.0，蛋白（-），比重1.015，糖（-）；（4）血沉：65 mm/第1 h末；（5）血细胞分析：嗜中性粒细胞1.4×109/L，淋巴细胞1.34×109/L。根据高氯代谢性酸中毒、反常性碱性尿、双肾结石初步考虑患者为Ⅰ型肾小管酸中毒，停用氯化钾，加大枸椽酸铋钾用量，予以碳酸氢钠片纠酸治疗。

追问病史：患者频繁饮水、进干食困难，并反复发生腮腺炎和眼内的磨沙样感觉，完善免疫风湿方面检查：（1）抗核抗体：1:320 S；（2）ENA多肽酶谱：抗SSA抗体（+++），抗SSB抗体（+++），RO-52：（++），余阴性；（3）蛋白电泳：血清白蛋白：40.36%，α1-球蛋白：0.98%，α2-球蛋白：4.75%，β-球蛋白：8.25%，γ-球蛋白：45.66%；（4）免疫球蛋白：IgA 2.41 g/L，IgG 47.1 g/L，IgM 1.33 g/L；（5）RF：阴性，CRP：>6 mg/L；（6）尿蛋白（-）。

另外完善内分泌相关检查：（1）甲状腺轴：FT 3：3.75 pmol/L（正常范围3.10～6.8），FT4：9.68 pmol/L（正常范围10～23），TSH：16.43 μIU/mL（正常范围0.27～4.20），A-TG：37.00 IU/mL（正常范围0～115），A-TPO：51.15 IU/mL（正常范围0～34）。（2）皮质醇轴：促肾上腺皮质激素：1.51 pmol/L，皮质醇8 AM：156.2 nmol/L，4 PM：76.80 nmol/L，0 AM：52.45 nmol/L。（3）性轴：雌二醇132.4 pmol/L，促卵泡生成激素5.73 mIU/mL，孕酮：1.14 nmol/L，促黄体生成激素：7.64 mIU/mL，睾酮：0.422 nmol/L，泌乳素397.6 μIU/mL。（4）垂体MRI无异常发现。（5）骨代谢指标：PTH：11.87 pg/mL，血钙2.15 mmol/L，骨密度检查未见异常。

后转本院风湿科，行唾液自然流率：0.1 mL/15 min，Schirmer试验（+），角膜染色（+）胸部CT双肺轻度间质性改变。根据2002年标准[3]，明确诊断为“原发性干燥综合征”，血沉快、CRP增高，免疫球蛋白高，提示病情活动，加用免疫抑制剂，症状改善出院，出院复查血钾3.7 mmol/L，血pH值7.38，碱剩余-1.7。出院诊断为：（1）原发性干燥综合征，继发Ⅰ型肾小管酸中毒，低钾性周期麻痹；（2）甲状腺功能减退症；（3）双肾结石。

2 讨论

SS是一种常见的免疫风湿病，好发于女性，可发生于任何年龄，成年女性患病率为0.5%～1%[4]，主要累积外分泌腺体的上皮细胞。唾液腺为柱状上皮细胞构成的外分泌腺体，故SS在局部表现为口干燥症：有70%～80%患者诉有口干，猖獗性龋齿是本病的特征之一；约50%患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧；舌部表现为舌痛，舌面干裂，舌乳头萎缩而光滑；口腔黏膜出现溃疡或继发感染[4]。SS可以累及消化系统的黏膜层（外分泌腺）而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，约20%患者有肝脏损害，特别是部分患者并发自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。SS累及血液系统可出现白细胞减少或(和)血小板减少，严重者可伴出血现象，淋巴肿瘤的发生率约为健康人群的44 倍[3]。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，另有小部分患者出现肺动脉高压，提示预后不佳[3]。

肾小管酸中毒（RTA）是由于各种原因导致肾小管的酸化功能障碍而引起的临床综合征，继发性RTA远比遗传性RTA常见[5]。国内报道，约有30%～50%SS患者有肾损害[3]，近端肾小管受累较少，远端肾小管受累多见，表现为I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性周期麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。长期的低钾血症、高尿钙以及肾结石可进一步加重肾脏损害，夜尿增多、肾性尿崩症亦为肾小管损害的常见临床表现，部分患者可出现较明显的肾小球损害[3]。

国内报道，在内分泌科收治的低钾血症RTA者比例高达9.3%[6]，国外报道，SS继发RTA的发生率高达70%[7]，但SS本身的临床表现隐匿容易被忽视，以低钾血症首诊的患者容易被漏诊。该病例提示：以低钾血症就诊的患者，尤其是年轻女性, 注意有无口干、眼干、关节痛、夜尿等症状，关注尿pH、尿比重、血气分析等常规检查项目。如发现泌尿系结石应进一步排除RTA的可能，如伴有猖獗性龋齿、反复腮腺肿大等特殊临床表现应排除SS等免疫系统的疾病。

该患者除唾液腺、泪腺、肾小管等外分泌腺受累外，还累及呼吸、血液、肝脏等更多器官，甚至出现部分内分泌腺功能的异常。查阅文献亦有SS合并慢性淋巴性甲状腺炎[8-9]或慢性淋巴细胞性垂体炎[10]的报道，因三者均属于自身免疫疾病，病理表现相似，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，但三者同时出现的报道甚少。该患者有甲状腺功能减退，垂体皮质醇轴分泌不足的客观证据，同时免疫系统异常活跃，但缺乏病理支持依据，免疫及影像学检查未提供线索，需要进一步随访和观察。肾小管酸中毒的患者因尿钙流失，血钙降低，常表现为继发性甲状旁腺功能亢进症，但该患者多次查PTH水平低下，未查阅到类似的文献，是否SS亦可累及甲状旁腺需要进一步探讨。

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[2]张正宇,周磊,高泉.唾液腺ECT对诊断干燥综合征的价值[J].当代医学,2012,18(36):53-54.

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[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:872-875.

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