内外侧联合入路双接骨板内固定治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折

王陶 杨衡 李宗原 张定伟

胫骨平台骨折属关节内骨折，伤后易导致膝关节力线改变、关节畸形、关节功能障碍，尤其创伤较重的复杂胫骨平台骨折，预后更差。2009年7月-2013年1月绵阳市中心医院对33 例Schatzker[1]V、VI型胫骨平台骨折患者采用经内外侧联合入路显露、复位双接骨板内固定治疗，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33 例，男19 例，女14 例，年龄21～ 73 岁。左侧18 例，右侧15 例，均为闭合骨折。其中Schatzker V型胫骨平台骨折13 例，Schatzker VI型胫骨平台骨折20 例。8例有半月板损伤；14 例后交叉韧带损伤，其中4 例后交叉韧带止点撕脱骨折，1 例后交叉韧带断裂；17 例前交叉韧带损伤，2 例断裂；15 例内侧副韧带损伤，4 例断裂；13 例外侧副韧带损伤，1 例断裂。14 例伴有其它部位的合并伤，其中多发肋骨骨折6 例，颅脑外伤3 例，股骨上段骨折4 例，骨盆骨折2 例，踝部骨折4 例。患者均常规摄膝关节正、侧位X线片,行CT三维重建和MRI检查。4 例年龄≥60 岁者术前常规行双下肢血管彩超检查。受伤至手术时间6～14 d。

1.2 手术方法 患者病情稳定后，33 例患者均采用内外侧联合切口。外侧切口为经典的膝关节前外侧入路。内侧切口为膝关节内侧正中纵行切口。本组病例有4 例合并胫骨后侧平台骨折，将上述内侧入路略向后移，切开进入后于半腱肌与腓肠肌内侧头之间进入，向外侧牵开腓肠肌内侧头显露胫骨内侧平台及后侧平台，并进行复位固定。

由上述切口进入后，于半月板下缘横行切开并向上牵开，显露关节面骨折处，先探查关节面骨折处，明确半月板及交叉韧带损伤情况，确定骨折端无半月板及碎骨块嵌顿。将半月板损伤处予以修复或成形。若平台的骨折为矢状位或冠状位的劈裂骨折，则予以复位后用骨盆复位钳钳夹使骨折端加压，克氏针临时固定；若骨折为关节面塌陷，则经骨折处或由平台下开骨窗进行抬起复位至关节面平整，平台下植入自体髂骨，克氏针临时固定。本组病例有28 例平台于塌陷处复位后予以平台下植入自体髂骨。平台的复位顺序是先复位内侧平台。直视下解剖复位后，于内侧用锁定接骨板单皮质固定内侧平台。然后复位外侧平台。再将内外侧平台用骨盆复位钳钳夹后骨折线间略加压后克氏针临时固定后，其中13 例Schatzker V型胫骨平台骨折于术中C臂机透视，确认骨折处复位好，关节面平整，下肢力线良好，于外侧上锁定接骨板固定；20 例Schatzker VI型胫骨平台骨折将内外侧平台临时固定后，再复位干骺端。然后C臂机透视后外侧锁定接骨板固定。4 例后交叉韧带止点撕脱骨折由内侧偏后入路予以一期复位固定。骨折固定完成后，再C臂机透视，确认骨折处复位良好好，关节面平整，下肢力线良好。检查膝关节稳定性，一期修复内外侧副韧带断裂。置负压引流, 缝合切口。

1.3 术后处理 棉垫加压包扎1 d。抬高患肢。术后第2 天即鼓励患者行足趾及踝关节主动活动，并做股四头肌的等长收缩训练。常规低分子肝素抗凝治疗，防止下肢深静脉血栓栓塞，防止感染。约术后6 d左右行CPM功能锻炼，术后10 d左右逐渐扶拐非负重行走,术后8 周后扶拐部分负重,12 周后根据X线片骨折初步愈合后去拐完全负重。1 例后交叉韧带断裂患者及2 例前交叉韧带断裂患者于术后3月后行关节镜下修复。

1.4 随访及评定标准 术后通过X线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。其结果采用膝关节HSS评分标准评估临床疗效。

2 结果

患者均获随访，时间6～36 个月。患者切口均一期愈合。术后无深静脉血栓、切口感染、骨折延迟愈合及不愈合。术后1年膝关节屈曲120°～130°。疗效评定：优22 例，良7 例，可4 例。

3 讨论

Schatzker V、VI型胫骨平台骨折常常为高能量损伤所致，均累及平台的内外侧髁。用一块接骨板难以达到有效的固定[2]。Mueller等[3]认为Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折双侧钢板固定效果更肯定，与单侧钢板固定相比较，其机械力学稳定性及减少骨折端微动方面均具有优势；Ballmer等[4]认为内外侧双钢板支撑固定体现了中心性力学特点，没有单侧钢板偏心性固定的缺陷，其应力均匀分布，固定后胫骨内外侧平台稳定性增加，能有效维持膝关节及下肢正常力线。所以，对于Schatzker V、VI型胫骨平台骨折要达到良好的维持骨折复位固定效果，需使用内外侧双侧接骨板。要用内外侧双块接骨板固定，需使用内外侧联合手术入路。因为Schatzker V、VI型胫骨平台骨折常常为高能量损伤所致，膝关节周围软组织损伤会较明显。此时若再经膝关节前方这一相对缺血区由一个切口切开进入向两侧大范围剥离，并进行骨折复位固定，容易导致切口处皮肤的缺血坏死或延迟愈合、不愈合、感染等问题。所以我们使用双切口，同时切口间距离不宜过近。本组病人采用双侧切口进行骨折复位固定，没有出现切口的不良并发症，骨折固定良好。

对于Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，术前应该进行全面的检查，准确的了解病变，以确定治疗方案。所以术前除了常规的X线片检查以外，还需要进行CT三维重建，可以更准确了解骨折情况，便于计划复位以及内固定；还需进行MRI检查，可以对膝关节的韧带、半月板及膝关节周围其他软组织损伤情况进一步了解。本组病例术前MRI检查发现大部分病例均有合并韧带或半月板的损伤。

因为Schatzker V、VI型胫骨平台骨折常常为高能量损伤所致，膝关节周围软组织会有不同程度的损伤，术前的软组织评估非常重要，根据软组织评估情况来决定手术时机。若术前有皮肤挫伤、明显肿胀或有明显张力性水泡，尤其是血性水泡，需延期手术，待软组织损伤恢复、肿胀消退、水泡干痂后再行切开内固定手术。本组病例受伤至手术时间6～14 d。同时术中还需要特别注意对手术区软组织的保护，术中操作轻柔、减少软组织的剥离范围。

虽然Schatzker V、VI型胫骨平台骨折都累及胫骨平台内外侧髁，但是，总的来说，内侧平台的粉碎程度要比外侧平台轻一些。内侧平台骨折以劈裂移位为常见，而外侧平台骨折可见劈裂、塌陷、劈裂加塌陷等。所以手术复位时常常先复位内侧平台，接骨板临时单皮质固定，然后以内侧平台作为外侧平台的复位参考标志进行复位。偶尔有内侧平台也为严重的粉碎性骨折，难以找到复位标志，尤其是平台的高度及形态，此时可以术前做正常侧胫骨平台的X线片作为参照。

由于锁定接骨板本身对骨折复位没有明显帮助，所以必须将骨折处良好复位后在进行锁定接骨板的固定。若平台的骨折为劈裂骨折，则予以复位后用骨盆复位钳钳夹使骨折端加压，克氏针临时固定；若骨折为关节面塌陷，则经骨折处或由平台下开骨窗进行抬起复位至关节面平整，平台下植入自体髂骨，克氏针临时固定。胫骨平台髁间复位也需要进行适当的加压，以恢复平台的正常宽度。但不宜过度，否则导致平台宽度变窄。

[1]Schatzkert J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture：The toronto experience 1968-1975[J].Current Orthopaedic Practice,1979,138:94.

[2]何振荣.不同方法对胫骨平台骨折的治疗效果评价[J].当代医学,2010,16(18):112-113.

[3]Mueller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP,et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study[J].ClinOrthop,2003,412:189-195.

[4]Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation:a preliminary report[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):467-474 .