全胸腔镜下肺叶切除术48例临床分析

邓修平 宝福洲 彭守兴 杨宝和 李凌 王娟

微创外科作为现代外科的发展趋势而为众多外科医生所趋之，电视胸腔镜手术(Video1assisted thoracoscopic surgery，VATS)作为胸外科的微创技术之一而逐步得到推广[1]，而全胸腔镜肺叶切除术因难度大、对医生基本胸外科技能及胸腔镜技术要求高等特点直到近十年才得到较快发展，云南省红河州第三人民医院2012年1月-2013年7月行全胸腔镜下肺叶切除48 例，取得了良好的近期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48 例患者中，男35 例，女13 例，年龄24～73 岁，平均(55±7)岁。其中咳嗽、痰中带血、气促等症状患者39 例，无症状体检发现肺部病变9 例，术前均行电子支气管镜、肺功能、腹部超声、头颅CT、胸部CT增强扫描及骨扫描检查，术前经电子支气管镜、痰细胞学或经皮肺穿刺活检确诊17 例，均无明显肺门及纵隔淋巴结肿大或胸膜肥厚，病灶直径1.1～5.1 cm，平均(3.2±0.6)cm。中恶性肿瘤45 例，良性肿瘤3 例；左肺上叶7 例，左肺下叶10 例，右肺上叶8 例，右肺中叶4例，右肺下叶19 例。

1.2 方法 采用双腔气管内插管、健侧单肺通气，静脉复合全身麻醉下手术。取健侧90°卧位，并加腰桥抬高体位。于腋中线第7 肋间取长1.5 cm的切口为胸腔镜观察孔，于腋前线和锁骨中线之间第3 或第4 肋间水平做长3～5 cm的第二切口为主操作孔。于腋后线与肩胛下线之间第8 或9 肋间做长1.5～2.5 cm的第三切口为副操作孔。切口不切断背阔肌，手术过程中均不用开胸器撑开肋骨，术者完全在监视器下用腔镜或常规胸科器械操作。术中首先用胸腔镜探查胸腔有无粘连，肿瘤所在位置、大小、局部浸润情况，肺门、纵隔淋巴结情况及有无胸膜转移等，根据探查情况分析决定是否能行胸腔镜手术，术前未明确诊断的周围型患者，探查能行肺楔形切除的患者先行包括病灶在内的肺楔形切除术，快速冰冻病理报告若为恶性肿瘤，则继续完成标准的肺叶切除和系统性肺门纵隔淋巴结清扫术，如为肿瘤为良性的患者直接关胸而未列入本组研究对象；不能行肺楔形切除术的患者直接行肺叶切除术，根据术中冰冻结果决定是否行系统性肺门纵隔淋巴结清扫术。以吸引器配合电凝钩或超声刀解剖肺门，肺叶三大结构切除的顺序无固定模式，本组病例中，肺裂发育好的患者多采取常规开胸处理肺门结构的顺序进行手术，对于肺裂发育不好的患者采取单向式肺叶切除[4]，原则是以手术安全、手术操作更加方便及术者操作习惯为准。根据具体情况选择以推结器结扎、hemolock钳夹或内镜切割缝合器（钉高2.5 mm的白色钉仓）处理肺的血管，大部分患者以内镜切割缝合器（钉高4.8 mm的绿色钉仓）处理支气管，少部分以超声刀距离支气管开口0.5 cm切断支气管，再以4-0 的Vicryl线连续缝合支气管残端，发育不好的叶间裂使用内镜直线切割缝合器（钉高3.5 mm的蓝色钉仓）处理。采取淋巴结与周围脂肪组织整块切除方式清扫肺门及纵隔淋巴结，切除的标本于胸腔内放入自制取物袋中自主操作切口取出，防止污染胸腔及切口。

2 结果

本组44 例在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除术。1 例因胸腔致密粘连而中转为常规开胸，2 例因肺门淋巴结侵及肺动脉干需行肺动脉成形术和1 例因超生刀误伤肺动脉需肺动脉修补而将主操作孔延长至8 cm行胸腔镜辅助小切口手术；左肺上叶7例，左肺下叶10 例，右肺上叶8 例，右肺中叶4 例，右肺下叶19例；其中45 例恶性肿瘤患者均同期实施标准肺门、纵隔淋巴结清扫；对原发性肺癌患者清扫纵隔淋巴结数量(14.0±3.5)枚；手术时间85～240 min，平均(149±47)min；术中失血量60～580 mL，平均(120±51)mL。5 例患者术后带气管插管送入ICU进行术后康复，均于术后4 h内拔出气管插管及术后第2 天转回病房，其余患者手术结束即拔除气管内插管回病房。全组无非计划二次手术，无围手术期死亡。术后留置胸腔闭式引流管时间3～9 d，平均(4.0±1.6)d。并发1 例术后呼吸道痰液阻塞，经电子支气管镜吸痰后痊愈。术后住院时间6～12 d，平均(8.0±2.2)d。术后病理诊断为肺恶性肿瘤45 例(鳞癌16 例、腺癌26 例、鳞腺混合癌2 例，癌肉瘤1 例)，肺良性肿瘤3 例（炎性假瘤1 例，肺结核1 例，硬化性血管瘤1 例）。

全组随访1～16 个月，1 例术后9 个月发生肺癌脑转移，1 例术后5 个月发生肺癌右侧肾上腺转移，全组无局部复发。

3 讨论

随着医疗技术的发展，微创外科逐步被外科医生所接受并广泛应用，胸腔镜手术作为典型的胸部微创术式在近十年也得到了迅猛发展。肺叶切除+系统性肺门纵隔淋巴结清扫术是治疗早、中期非小细胞肺癌的金标准术式[2]，但传统开胸手术创伤大，全胸腔镜下肺叶切除因其微创等独特优势在一些大的医疗机构已作为首选术式，近年来，越来越多的胸外科医生将全胸腔镜下肺叶切除术应用早、中期非小细胞肺癌的治疗，并取得了好的效果。2006年的NCCN指南已将胸腔镜下肺叶切除术正式推荐为早期非小细胞肺癌的术式之一[3]。通过阅览相关文献报道及结合本组48 例患者相关数据分析总结，我们体会到全胸腔镜下肺叶切除术具有如下优点：(1)手术切口小，仅为3～5 cm，不切断背阔肌、前锯肌，不切断肋骨，手术对肌肉和神经系统保护较好，真正意义上实现了胸部微创。(2)胸部切口小，不撑开肋骨，术后胸廓稳定性好，肺功能影响相对较少，使一些心肺功能处于临界状态、，不能耐受常规开胸的患者获得了手术机会。(3)手术安全，术中出血少，手术时间缩短，从而使麻醉时间也相应减少，降低了心肺并发症的发生率[4]。(4)由于腔镜更加良好的暴露术野及放大作用，操作更加精确，比常规手术清扫淋巴结更加彻底，更加符合恶性肿瘤患者淋巴结系统清扫原则。(5)因其微创减轻了患者术后疼痛，有利于患者咳嗽排痰，有效预防了术后肺炎、肺不张，降低了支气管胸膜瘘的发生率，术后活动早，保证了术后运动功能快速恢复，缩短了患者住院时间[5]。(6)VATS对机体打击相对较小，对患者全身生理功能及机体免疫影响较少，使部分肿瘤患者能尽早接受术后治疗，更加符合恶性肿瘤患者及时综合治疗的原则，保证了治疗效果。(7)符合美观的微创切口，使部分恐惧开胸手术及部分没有明确诊断可临床观察的肺部小结节患者选择了手术，而术后病理证实有一部份的患者为恶性肿瘤，同时因患者心理易于接受，增强康复信心。

VATS下清扫淋巴结清扫是否彻底的争论越来越少，因为越来越多的病例资料证明VATS肺癌根治术技术上是可行的[6]。何建行等[7]回顾分析130 例肺癌VATS肺叶切除的5年临床疗效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分别为87.8%、42.8%和27.3%，与传统开胸术无显著性差异，KIM等学者通过对大宗病例分析后认为胸腔镜与常规开胸手术后的肺癌患者局部复发及长期生存差异无统计学意义，这都验证了胸腔镜下系统清扫淋巴结的可行性，本组对肺癌患者常规行肺门及纵隔淋巴结清扫，其中肺门纵隔淋巴结清扫数量在9～16 枚，与开胸手术下淋巴结清扫数量相仿，但本组肺癌的长期疗效有待今后随访观察。

VATS下肺叶切除术虽然具有微创等诸多优点，但也要注意一些问题，特别是对开展胸腔镜时间不长的医生，(1)术者必须具备丰富的开胸手术及胸腔镜辅助小切口手术经验。(2)病例选择尤为重要，术前除常规检查外，还应胸部薄层CT增强扫瞄，甚至三维从建，了解肿瘤大小，位置及侵犯情况，特别观察肺门纵隔淋巴结的大小、与血管及支气管的关系，把好病例选择关。(3)肺门结构的解剖顺序，虽然目前对此观点各异，但笔者认为符合外科医生自己本身的术式才是最佳的术式，本组中，肺裂发育好的患者才采取常规开胸手术的顺序处理肺门结构，对于肺裂发育差的患者采取单向式肺叶切除。(4)特别注意肺血管的解剖，肺血管解剖除牵拉肺组织及解剖血管轻柔以外，还应钝性、锐性相结合游离血管，尽量打开血管鞘处理血管，如有淋巴结遮挡应先切除淋巴结，血管游离足够的长度以保证放置内镜下切割缝合器或hemolock时无张力。(5)胸膜粘连的问题，对于胸膜致密粘连选择常规开胸，对于带状及疏松粘连，笔者感觉胸腔镜下分离粘连较常规开胸更具有优势。（6）根据自己的操作能力决定什么情况下中转为胸腔镜辅助小切口还是常规开胸，胸腔镜手术适应症和中转开胸指征对不同的医生有较大的出入，这主要取决于该医生的胸外科基础和对胸腔镜的驾驭能力，刘伦旭教授已开展全胸腔镜下肺动脉袖状切除术就证明了这一点，有文献报道，当胸腔镜手术时间超过5 h就失去了其微创优势[8]，本组病例术中出血采取先用吸引器压迫出血处，迅速换以纱布压迫出血点观察3～5 min，如出血明显减少就继续压迫止血，如压迫止血效果不明显，腔镜下以4-0 血管缝合线缝合血管破损处，必要时可多做一个操作孔用于插入无损伤血管钳阻断血流，如全胸腔镜下操作难度大，迅速改行胸腔镜辅助小切口手术。

总之，VATS肺叶切除具有微创、安全、术后并发症低、恢复快、技术可行等优点，随着外科医生对胸腔镜操作更加熟练及新的胸腔镜操作器械不断进步必然使胸腔镜手术适应证不断放宽，前景更加广阔[9]。

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[7]何建行，刘会平，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（1）：29-31.

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[9]李运，王俊，隋锡朝，等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化：北京大学人民医院经验[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26(5)：300-306.