高龄患者数字减影全脑血管造影32例体会

施振华 黄炜 褚荣涛

数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病最直接和最可靠的检查方法[1]。它是一种创伤性检查。随着医生操作技术的提高和导管质量的改善，血管造影导致的并发症越来越少（0.1%～0.3%）[2]。但对于高龄患者（60岁以上）由于大多患者有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病，故风险及操作难度相对较高。2008年2月-2012年12月神经外科对32例自发性蛛网膜下腔出血的高龄患者行DSA检查。现将手术情况及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例自发性蛛网膜下腔出血患者年龄均≥60岁，其中男14例，女18例，最大年龄79岁,最小年龄60岁。其中26例有高血压史，16例有明确的心脏病史（以高心病为主），14例有糖尿病史。入院时临床Hunt-Hess分级均为1～2级，患者均经头颅CT表现为鞍上池，侧裂池，纵裂，环池等处高密度影。Fisher分级：Ⅰ～Ⅱ级24例，Ⅲ级8例。

1.2 方法 做好充分的术前准备，包括详细询问既往史，完善相关检查，术前碘过敏试验，术前禁食水，术前苯巴比妥钠针肌内注射。常规取仰卧位，利多卡因局部浸润麻醉后以Seldinger法穿刺右侧股动脉，在透视下置入中长鞘（25cm），在导丝协助下先应用灌洗导管行主动脉弓造影，再更换单弯导管或复杂弯曲导管（Simon）在大动脉分叉处行分级造影，以排除有无血管开口处狭窄，最后行相应颈内外动脉，椎动脉造影。对于进入动脉开口困难者，可在路径图引导下进行。

2 结果

32例均完成造影，24例有阳性发现，8例阴性。6例发现椎动脉开口或颈内动脉有狭窄，3例术中出现不同程度血管痉挛，1例造影术后病情加重考虑有再出血。患者均接受治疗（手术夹闭或介入栓塞），愈后均良好。

3 讨论

DSA是诊断脑血管病的重要检查方法之一，是目前评价脑血管病的惟一“金标准”。然而，全脑血管造影作为一种有创性检查，特别是对高龄患者，也存在许多操作风险及并发症。笔者体会，术前沟通、穿刺方法、导管操作、术后压迫止血和并发症防治等均是手术成功的关键。

3.1 术前准备及医患沟通 急诊患者入院后，予常规止血预防脑血管痉挛等对症处理，严密监测生命体征，保持镇静及大便通畅。行全方面检查，包括血常规，凝血功能全套，肝肾功能电解质，心电图，全胸X线片及腹部B超等。同时须反复与患者及家属沟通，告知高龄患者相关高风险因素：如血管粥样硬化，容易造成斑块脱落致脑梗死。血管狭窄迂曲多见，操作难度大，耗时长，甚至无法完成操作。

3.2 造影操作 （1）动脉鞘的置入：考虑高龄患者常有髂动脉迂曲，故大于60岁患者常规使用中长鞘。在局部麻醉并穿刺成功后，在透视下置入导丝，并观察导丝走向，前端进入腹主动脉后再置入中长鞘，将鞘的末端尽量置入腹主动脉。接好滴注，滴注不可过快，保持通畅即可。（2）主动脉弓造影：高龄患者常规行主动脉弓造影，其可以及时了解弓上血管变异情况，为下一步导管进入提供帮助；同时又可以初步观察到弓上血管开口情况，如开口处有狭窄或斑块，以便做到提前预防；左前斜位是显示主动脉弓的常用体位，它能较好地显示主动脉弓及其大血管的起始处；另外主动脉弓造影必须使用猪尾导管，且导管在进入或退出时均应充分使用超滑导丝，以避免出现血管损伤及血管壁小栓子的脱落。(3)分级造影：高龄患者常有动脉粥样硬化及血管狭窄，特别是在血管分叉处，分级造影可以明确有无血管狭窄，以使导丝或导管安全通过。（4）目标血管造影：高龄患者主动脉弓常较宽，头臂干开口位置较深且角度锐，常规单弯椎动脉导管往往不能完成造影，本组有4例患者经单弯导管失败后采用Simon复合弯曲导管完成右侧颈动脉及椎动脉造影。2例完成左颈动脉造影。在行右椎动脉造影时，复合弯曲导管往往不能超选入椎动脉（难度及风险都较大），可在锁骨下动脉（即椎动脉开口近心端）结合扎臂或加大造影剂量等，均能达到满意效果。有学者建议行上肢动脉穿刺行右椎动脉造影。但石建成等[3]研究表明，上肢入路脑血管造影的手术时间、曝光时间均长于经股动脉入路，穿刺难度操作难度亦大于经股动脉入路。在颈动脉造影时，复合弯曲导管不能直接超选入颈内动脉，可尝试侧位并路径图下将导丝先超选入颈内动脉，再进导管。如实在困难，亦可在颈总动脉直接行目标血管造影。本组有4例经颈总动脉造影，均取得满意结果。同时应注意高压枪注射压力，常以当时收缩压值加10%～20%的压力即可，不宜过高，以防动脉瘤破裂。

3.3 术中并发症的处理 （1）血管痉挛及处理：脑血管造影过程中脑血管痉挛是最严重的并发症之一，是造成死亡或残疾的主要原因。一般认为，急性脑血管痉挛是由于某种因素使血管平滑肌收缩所致[4]。本研究体会到要避免或减少血管应注意以下几点：导管在血管内滞留时间不宜过长，操作不能过分重复；椎动脉造影时发生痉挛的概率最高，应引起高度重视；导管插入不宜过深，特别是椎动脉，导管进入开口即可，若遇单椎动脉或非优势侧椎动脉，切忌进入，而应改在锁骨下动脉造影；一旦出现血管痉挛，应立即将导管撤回母血管，用肝素盐水冲洗导管后，再造影观察，必要时应用适量罂粟碱及尼莫地平等缓解痉挛。本组有3例出现不同程度的血管痉挛。经相应处理后均未有重大后遗症。（2）气栓的处理：少量气体进入脑动脉可使患者抽搐意识不清，大量可致立即死亡。本组未发现气栓。操作中认真检查每一个注射环节是否已排空气泡是预防的关键。

3.4 术后拔鞘及压鞘 造影结束后拔鞘及压鞘相当重要。我们采取三指压迫止血法，三指法是指以中指为着力点，食指及无名指辅助，食指压迫股动脉近端，中指压迫动脉穿刺点，无名指压迫皮肤穿刺点。需要注意的是：压迫止血的着力点应准确，高龄者可适当延长压迫时间，然后无菌纱布覆盖并绷带加压包扎，嘱平卧，患肢制动24h，术前术中应用较大量肝素钠的患者，应先停用肝素钠，并延缓4h拔鞘。本组未出现穿刺部位血肿及下肢血栓等并发症。

目前脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准[5]。但是颅脑CTA是发现颅内动脉瘤的无创检查，由于其无创和灵敏度高，现已经广泛应用于临床。考虑高龄患者的手术风险及操作难度等因素，我们建议对于自发性蛛网膜下腔出血的高龄患者（Hunt-Hess分级3～4级）可先行颅脑CTA筛查，但对于无明显造影禁忌证的（Hunt-Hess分级1～2级）患者还是首选脑血管造影。赵燕民等[6]研究认为在规范操作的基础上，单纯全脑血管造影是安全的，并发症较低。总之，对于高龄患者行全脑血管造影检查必需做到术前熟悉既往病史，术中操作仔细轻柔，并予心电监护。全脑血管造影对于多数高龄蛛网膜下腔出血的患者是直接、安全、可靠的[7]。

[1]蔡涛，朱纯生.三维数字减影血管造影在出血性脑血管疾病诊断中的应用[J].当代医学，2008，14(16)：90-91.

[2]冷冰.神经系统血管性疾病DSA诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010:4-19.

[3]石建成，赵林.经上肢动脉入路全脑血管造影及介入治疗的临床分析[J].实用放射学杂志，2009，25（5）:720-722,739.

[4]康孝理.全脑血管造影并发脑血管痉挛的病因及治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（20）:14-16.

[5]马廉亭，潘力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准[J].中国现代神经疾病杂志，2007，7（5）:413-415.

[6]赵燕民，朱凤水，李慎茂，等.全脑血管造影术并发症的分析[J].中国脑血管病杂志，2010，7（1）:17-20.

[7]于春泳，梁国标，薛洪利.高龄蛛网膜下腔出血患者全脑血管造影临床体会[J].脑与神经疾病杂志，2008，16（2）:145.