无明显早期意识障碍的创伤性蛛网膜下腔出血24例分析

高希景 李广丽 吴昀

创伤性蛛网膜下腔出血（Traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）在颅脑损伤中非常常见，而无明显早期意识障碍的tSAH临床发病率在1%以下，且临床症状不典型，往往容易被忽视、漏诊。2006年1月-2012年8月本院急诊收治的24列无明显早期意识障碍tSAH患者，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24列无明显早期意识障碍tSAH患者中男16 例，女8例；其中儿童3例，年龄3～78岁，平均年龄49岁。伤后至入院时间0.5h～2周。受伤原因（均排除晕倒后头部摔伤）：交通伤16例，坠落伤3例，摔伤3例，打击伤2例。合并肢体骨折3例，肋骨骨折1例，腹内脏器损伤1例。症状体征：来诊时均自诉或代诉受伤早期均无明显意识障碍，头痛头晕14例，6例仅为轻度头部不适，恶心、呕吐14例，头面部擦伤或挫伤22例。伤后数小时后有健忘、精神症状9例，意识障碍6例，偏瘫1例，颈项强直1例，抽搐2例。有饮酒史13例。入院行头颅CT扫描示：蛛网膜下腔出血，主要见颅内蛛网膜下腔形状不规则的条索状高密度影，多见于侧裂池，纵裂及脑表面蛛网膜下腔。合并脑挫裂伤3例，中线移位2例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿1例，动脉瘤2例。并发症：脑血管痉挛3例，低血钠2例，心律失常2例，胃肠道出血2例。

1.2 治疗方法 tSAH患者给予卧床休息，监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，2例急诊气管插管，常规输液、脱水降颅压、止血、镇静、抗炎、抗氧化剂、抗癫痫、钙离子拮抗剂及补液营养对症支持治疗，维持水、电解质及血糖平衡，防治脑血管痉挛，应用神经生长因子等基础治疗。2例动脉瘤患者行开颅动脉瘤夹闭术，2例硬膜下血肿行颅内血肿清除去骨瓣减压术。3例合并肢体骨折给予外固定或内固定治疗，腹内脏器损伤1例为脾破裂给予脾切除。

2 结果

按GOS预后评分:恢复良好(GOS 5分)19例，中度伤残(GOS 4分)2例，昏迷状态(GOS 2分）1例，2例死亡（1例死于脑血管痉挛，1例死于颅内再出血）。

3 讨论

创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后，因脑组织挫裂伤或脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。tSAH在颅脑损伤中非常常见，在重度颅脑损伤中的发生率为33～40%，在轻度颅脑损伤中的发病率为2%～3%[1]，而无明显早期意识障碍的tSAH临床发病率在1%以下。

tSAH损伤的机制有：（1）tSAH后游离红细胞破裂后释放大量铁离子到脑脊液中，和其他物质发生奇电子氧化还原反应，进而产生毒性较大高铁羟基等高活性物质，这些胞内高活性物质可引起DNA断裂和蛋白质变性，最终导致细胞死亡或器官损伤。（2）外伤出血进入蛛网膜下腔，血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩功能障碍，引起血管痉挛，导致不同程度缺血区的出现，又诱发痉挛。出血还可以刺激由脑底动脉向丘脑发出的穿支动脉使之痉挛，影响下丘脑的血运导致下丘脑功能障碍，又转而造成脑血管痉挛的中枢神经因素，形成恶性循环[2-4]。（3）tSAH引起不同程度的脑缺血、缺氧改变，从而引起脑水肿发生[5]，近年来发现水通道蛋白4(APQ4)对维持机体的水平衡起重要作用，而且对水平衡紊乱所造成的一些疾病有密切关系。脑组织在颅脑损伤等情况下APQ4的表达升高，如超过机体自身调节的范围可造成细胞溶解，细胞毒性物质释放组织间隙，干扰神经元周围的体液环境，从而加速神经元的损害甚至死亡。tSAH常与脑挫裂伤及颅内血肿并存，颅内损伤多由脑组织碎裂、局部血流中断及血肿压迫等造成，能进一步加重脑损伤的程度，加重脑水肿，易致脑血管痉挛，进一步恶化病情，危及生命，从而增加致残率和病死率，所以早期的临床诊断加合理的治疗非常重要。

临床大部分tSAH患者伤后就有明显的意识障碍，头痛、头晕明显，频繁恶心、呕吐，神经系统病理体征，生命体征发生改变；有些特重型者病情发展更快，伤后原发深昏迷、去大脑强直，生命体征严重紊乱甚至呼吸停止。这些患者临床很重视都能积极处理，不会漏诊。但本组24例tSAH患者临床特点为：受伤早期无明显意识丧失，有头痛、头晕，恶心、呕吐；部分仅为轻度头部不适；部分饮酒患者表现长时间不能睡醒；部分伤后数小时至数天逐渐出现神经精神症状如健忘，秽语，易怒；部分患者伤后数小时后突然出现意识丧失、抽搐、颈项强直、肢体活动障碍。这类患者临床不常见，早期很容易漏诊、漏治。这组患者伤后无明显早期意识障碍的原因可能有：（1）原发性脑损伤范围局限，不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不出现早期意识障碍；（2）轻微脑外伤外伤引起颅内动脉瘤脑血管畸形，动脉硬化等颅内血管破裂；（3）饮酒后患者颅脑外伤后有意识障碍病史出现，没有重视，误认为是醉酒；（4）儿童不能清楚表达；（5）老年人反应迟钝，对颅内血肿有一定耐受性。现在临床对GCS评分为13～15分的患者越来越重视。有学者已将轻度颅脑外伤患者分成不同危险组并制定相应的治疗方案[6]，目的就是早期诊断，积极干预，使患者有良好的预后。

头颅CT平扫是目前诊断tSAH的首选检查，作用[7]有:（1）明确SAH存在与否；（2）了解出血部位和量的大小；（3）了解伴发脑挫裂伤，颅内血肿，脑积水；（4）增强CT帮助判断个别tSAH患者合并颅内动脉瘤脑血管畸形；（5）随访治疗效果，了解并发症。CT在SAH诊断中的准确率较高[8]，又为无创性，缺点为费用稍高。

总之对于临床症状不明显的颅脑外伤患者，急诊医生要慎重对待，避免漏诊，降低患者的致残率及病死率。

[1]王玉胜，刘光磊，练智勇，等.外伤性蛛网膜下腔出血对重度脑挫伤预后的影响(附926例病例分析)[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（10）：22.

[2]王兴鹏，于世久，孔庆山.创伤性蛛网膜下腔出血38例分析[J].中国误诊学杂志，2008，34（8）：8490-8491.

[3]辛志成，龙连圣，王伟明，等.中重型颅脑损伤继发脑梗死相关危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（8）：478-480.

[4]胡晓芳，袁笑，苏晓，等.PTX-3在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制中的作用[J].检验医学与临床，2013，10（18）：2353-2354.

[5]吴浩亮.外伤性蛛网膜下腔出血96例临床分析[J].临床医学，2010，30（12）：113-114.

[6]钱锁开.现代颅脑伤救治中的几个关键问题[J].现代诊断与治疗，2004，15(1)：5-7.

[7]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001:808.

[8]孙光明.老年人蛛网膜下腔出血36例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（20）：78.