后腹腔镜行肾囊肿去顶减压术20例临床体会

侯军

四川省筠连县人民医院外一科 645250

我院自2008年9月～2012年9月采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术20例，均取得满意效果。现报告如下。

资料与方法

一般资料:本组男8例，女12例，年龄46～65岁，平均55岁。左侧11例，右侧8例，双侧1例。囊肿位于下极10例，中极8例，上极2例。囊肿大小为4～9.5cm，平均约6cm。有腰部胀痛者12例，健康体检发现的有8例。病史2～10年。全部患者术前均行泌尿系彩超、静脉肾盂造影及CT检查确诊，明确囊肿的大小、位置及与肾盂的关系。方法:采用气管插管全麻，患者取侧卧位，首先在腋后线第12肋下(A孔)切开皮肤约3cm，钝性分离肌层，用血管钳钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置入自制的气囊，注空气约300～500ml，保持5min以扩张腹膜后间隙。再次经切口伸入食指，探查扩张后的间隙，并在手指指引下，分别在腋前线第12肋缘下(B孔)及腋中线鞘棘上方1.5cm处(C孔)切开皮肤，分别插入5mm及10mmTrocar。A孔切口内插入10mmTrocar。充入CO2气体，起始压力维持在12mmHg左右。镜下沿腰大肌向上分离至肾周筋膜，用电刀切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏，根据术前检查确认囊肿位置，寻找到镜下呈蓝色的囊肿部分，钝性分离囊肿周围疏松组织，游离囊肿，在囊肿中央处用吸引器戳破囊壁，吸尽囊内液体，在距肾实质约0.3cm处切除囊肿顶壁，囊壁边缘充分电凝止血，将气腹压力降至5mmHg，观察有无活动性出血，用无水乙醇沿操作器涂抹囊壁内壁后，吸尽积血，自鞘棘上方孔(C孔)放入血浆引流管一根置于肾脏周围，退出腹腔镜，放出CO2，缝合切口。

结果

20例患者均取得手术成功，手术时间为40～90min，平均为65min。术后第1天进食，2～3天拔出腹腔后引流管，术后4～7天出院。术后随访6个月～1年，彩超复查无复发。

讨论

单纯性肾囊肿是临床上最常见的一种囊性肾脏病，与多囊肾不同，该病不是先天性遗传的［1-2］。在任何年龄段均有可能发生，一般常见于40岁以上的患者。随着超声、CT等医学影像学的发展，单纯性肾囊肿的发现率明显增加。对小于4cm、无症状的肾囊肿，观察随访无需处理;对于4～10cm大小的肾囊肿，伴有或不伴有腰部胀痛、血尿、感染、囊肿与肾盂肾盏想通或有严重的压迫症状等并发症时，则需治疗［3-4］。采用经B超引导下穿刺抽液并行硬化剂治疗或开放手术行开窗引流术。穿刺方法虽然创伤小，但对于巨大囊肿，有时不彻底，且复发率较高，对于位于肾脏内侧的囊肿可能穿刺不成功。开放手术成功率较高，无复发，但损伤大、恢复慢。我国于20世纪90年代应用腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿已得到广泛开展，积累了大量的临床经验，且日趋成熟，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，已成为肾囊肿的首先治疗方法。用腹腔镜治疗肾囊肿的手术路径有两种，一种是经腹腔途径，一种是经后腹膜途径。我院采用的是后腹膜途径行肾囊肿去顶减压术，可以避免对腹腔的干扰。

经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术应注意几点问题:①术前行静脉肾盂造影及CT平扫明确囊肿的位置、大小及与周围毗邻的关系;②第一个穿刺孔定位很重要，太靠后损伤腰大肌而造成出血，影响手术操作，第二、三个穿刺孔可以在建立后腹膜间隙之后，用食指自第一个穿刺孔进入后腹膜，在指尖的指引下定位，这样可以避免损伤腹膜，而第三个穿刺孔应离鞘棘约1.5cm，太低可能在术中下压镜头时受阻;③镜下应沿腰大肌侧打开Gerotas筋膜，仔细分离肾周筋膜直到显露肾包膜，再寻找囊肿，囊肿在镜下呈蓝色表现，与肾脏有较大区别，很易辨别。另外，在腹侧分离时注意避免损伤腹膜。④在囊肿中央处用吸引器戳破囊壁之前，应充分游离肾囊肿，可以避免影响手术分离。切除囊壁时可在腔镜血管钳钳夹的牵引、保持一定的张力下进行。切除边缘尽量距离肾实质3～5mm，以避免引起不易控制的肾实质出血。囊壁内壁不需止血，否则易造成损伤集合系统而导致漏尿、出血等.⑤囊壁内壁可用无水乙醇涂抹，减少术后囊液分泌。

总之，根据本组20例手术体会，我们认为腹腔镜肾囊肿去顶减压术是安全可行的、疗效确切，具有损伤小、出血少、效果好、恢复快等优点，可作为肾囊肿疾病治疗的常规方法。

1 马潞林.泌尿外科腹腔镜手术图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2007:58-59.

2 胡凤鸣，章功年，陆文法.腹腔镜肾囊肿去顶术20例临床分析［J］.浙江医学，2005，27(2):109.

3 王国新，夏昕辉，夏利，等.腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿(附23例报告)［J］.中国内镜杂志，2008，14(6):661-662.

4 吴斌，袁军，赵虎.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术127例报告［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，11(11).