尿毒症并发双侧股四头肌腱断裂漏诊1 例报告

李高山

中国人民解放军第205 医院 辽宁 锦州 121000

股四头肌腱是人体最强有力的肌腱之一，发生断裂非常少见。长期血液透析的尿毒症患者由于全身代谢异常导致肌腱组织变性，在轻微外力作用下即可发生股四头肌腱断裂，对此认识不足，警惕性不高，则在急诊处理时极易漏诊。现将1 例尿毒症患者并发双侧股四头肌腱断裂，漏诊时间长达1 个月的病例报告如下，望引起临床医生注意。

病历资料:患者，男，27 岁。因双膝外伤后功能障碍1 个月，于2012 年7 月23 日入我院。患者1 个月前在爬梯子时不慎滑落，双膝跪地，当即出现双膝疼痛、肿胀、功能障碍，丧失自主站立、行走能力，急至某医院就诊，行X 线片检查未发现双膝骨关节结构异常，诊断为双膝软组织挫伤，对症治疗4 周后双膝肿痛减轻，但自主伸膝及站立、行走能力未恢复。

患者有尿毒症病史8 年，完全无尿，每3 天1 次血液透析。

体格检查:双侧膝关节肿胀，浮髌试验阳性，双侧髌骨上方可触及明显凹陷，双膝不能主动伸直，被动伸直正常。

影像学检查:X 线片示双侧髌骨上方均可见斑片状钙化影，未见明显骨折征象。MRI 示双侧股四头肌腱于髌骨附丽处连续性中断，关节腔积液。

诊断:双侧股四头肌腱陈旧性断裂，尿毒症。

入院当天在腰硬联合麻醉下行双侧股四头肌腱修复术。术中探查发现双侧股四头肌腱均自髌骨附丽处完全撕脱并轻度挛缩，腱断端呈暗褐色，可见肉芽组织增生及部分钙化，腱纤维稀疏，质地脆，髌骨上极表面光滑，无残留腱组织附着。清除股四头肌腱断端肉芽组织至腱纤维结构相对正常平面，用骨刀于双侧髌骨上极切除部分表层皮质骨，打造出粗糙骨断面。自每侧髌骨上极至下极各钻出2 个纵向平行骨孔，用2 根跟腱线分别于股四头肌腱断端内外侧作“8”字缝合，每根跟腱线的两端分别穿过2 个平行骨孔后抽紧打结，使股四头肌腱断端与髌骨上极的粗糙骨面紧密贴合，最后用跟腱线将股四头肌腱断端与髌骨表面残余骨膜作加强缝合。术后以长腿石膏托固定双膝于伸直位，并按原计划维持血液透析，切口最终一期愈合，14d 后拆线出院。术后6 周解除石膏开始功能练习。随访8 个月，行走功能恢复正常，双膝主动屈伸0° ～120°，无疼痛等不适症状，治疗效果理想。

讨 论

股四头肌腱断裂的受伤机制与诱发因素:本例患者自高处滑落后双膝跪地，股四头肌瞬间猛烈收缩的间接暴力是造成股四头肌腱断裂的主要原因［1］。股四头肌是身体最强有力的肌肉之一，发生股四头肌腱断裂非常少见。本例患者有8 年尿毒症病史，长期血液透析易导致继发性甲状旁腺机能亢进、活性维生素D 缺乏、代谢性酸中毒，造成Ⅳ型胶原蛋白异常，引起肌腱弹性组织变性，慢性炎性细胞浸润，组织强度降低，脆性增大，因而在暴力作用下容易导致股四头肌腱断裂［2］。

漏诊原因分析:①对尿毒症的全身病理性改变认识不足。尿毒症是全身性疾病，可以引起全身各组织器官的复杂病理改变，加之长时间透析影响，难免造成包括肌腱在内的各种组织发生变性。因此低概率的股四头肌腱断裂等病损很可能发生在尿毒症患者身上，须引起临床医生注意。②过度依赖辅助检查，忽视体格检查。一般情况下，股四头肌腱断裂的阳性体征非常明显，专科医生通过体格检查不难确诊。本例患者在初诊时接诊医师曾建议行MRI 检查，而患者出于经济方面考虑未采纳医师意见，这是造成漏诊的一方面原因，但初诊医师未行细致的专科查体而过于依赖辅助检查，是造成漏诊的更主要原因。③盲信初诊诊断，忽视病情的连续性观察。本例患者自受伤至最后确诊，历时长达1 个月，在此期间患者曾多次至首诊医院复诊，但接诊的多位医师均盲目跟从首诊诊断，未重新查体并对病情进行细致而连续的观察，致使漏诊长时间未能更正。

避免漏诊的措施:骨科医生应拓宽知识面，充分认识尿毒症等全身性疾病可能对运动系统造成的影响，提高对低概率损伤事件的警惕性，同时要重视体格检查，避免过度依赖辅助检查，并且在诊治过程中要杜绝粗疏，注意对病情细致而连续的观察，努力培养独立思考能力，相信做到以上几点可以最大限度降低此类病例的漏诊率。

1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎． 实用骨科学． 北京:人民军医出版社，2005:763．

2 施卫东，高懋峰，刘凌，等． 尿毒症并发双侧股四头肌腱断裂1 例报告．中华骨科杂志，2012(32):604 －605．