蛛网膜下腔出血26例临床误诊分析

高新明，刘 兴，肖卫军 (新疆兵团农九师医院，新疆 额敏 834601)

蛛网膜下腔出血(SAH)是急诊科和神经科的一种常见病，现将我院自1995年10月～2010年1月以来临床不典型病例误诊26例的临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组26例，其中男16例，女10例;年龄20～72岁，平均46岁，15例剧烈活动时起病，8例在夜间熟睡状态下起病，3例不明原因起病。

1.2 临床表现:轻度头痛、伴低热6例误诊上呼吸道感染;眩晕、呕吐、头痛起病5例误诊为椎基底动脉供血不足;精神异常表现为定向力障碍、幻觉、谵妄、淡漠7例，误诊为病毒性脑膜炎;有短暂抽搐及短暂意识障碍4例，误诊为癫痫;腰腿痛3例误诊为坐骨神经痛和腰椎骨质增生、腰椎间盘突出;以急性肺水肿起病1例误诊为心肌梗死。26例患者中10例有脑膜刺激征。

1.3 确诊方法:26例患者头颅CT检查阴性，其中8例患者48 h内2次CT检查阴性，19例高度怀疑蛛网膜下腔出血于发病8～72 h内行腰穿检查证实，其中18例患者行DSA检查，结果表明10例动脉瘤、4例脑血管畸形、4例阴性。

1.4 方法:26例患者除8例行动脉瘤手术治疗外，其余均行内科保守治疗，均给予脱水、止血、脑细胞活化剂、预防并发症、脑脊液置换治疗(2例手术患者和1例内科保守治疗患者死亡)。

2 结果

本组26例患者中死亡3例，占11.53%，治愈率88.47%。

3 讨论

原发性蛛网膜下腔出血，典型临床表现是突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液、眼底改变。从本组资料来看，忽视不典型SAH临床症状，头颅CT检查阴性后易误诊为其他症状为主的疾病，过分依赖CT、只强调典型症状而未对非典型症状给予足够重视是引起误诊的主要原因。本组患者全部为Ⅰ～Ⅱ级发病，其中8例患者48 h内2次CT检查阴性，颅脑CT是确诊SAH的首选方式，很容易排除高血压脑出血、脑瘤卒中和其他继发性SAH，少数SAH患者出血量少，病变在后颅凹式合并贫血者CT容易假阴性［1］，与该组病例病情轻、并发症少、预后较好等良性临床经过符合。

头颅CT检查阴性蛛网膜下腔出血患者不能排除蛛网膜下腔出血，临床特征提示蛛网膜下腔出血患者应早期行腰椎穿刺检查。本组6例首发症状为轻度头痛，伴低热患者，误诊为上呼吸道感染，经对症处理1～3 d出现脑膜刺激征，行头颅CT检查正常，经腰穿检查确诊。CT扫描对早期及少量SAH检出率不如脑脊液检查，如12 h后CT阴性需行腰穿，脑脊液呈均匀血性可支持诊断。本组3例腰腿痛患者，误诊为坐骨神经痛，可能因血液累积脊髓的蛛网膜下腔刺激相应的神经根，产生枕颈腰背疼痛，其中腰骶部影响最明显，其中1例误诊20 d，出现轻微头痛后考虑蛛网膜下腔出血，行头颅CT正常，行DSA检查后小脑后下动脉瘤。对于出血发生在72 h及CT检查正常、脑脊液黄变及压力改变区别自发性出血及穿刺伤的重要依据，对于穿刺伤留3瓶观察颜色变化。

本组患者1例肺水肿为首发症状，心电图及心肌酶学检查，结果表明符合心肌梗死的标准，经对症处理胸痛、呼吸困难、干咳减轻，3 d后出现脑膜刺激征头颅CT检查阴性，腰穿检查确诊SAH。由于SAH引起颅内压急剧升高，下丘脑功能紊乱，交感神经异常兴奋，儿茶酚胺大量释放，外周血管和肺血管收缩，体循环血压和肺循环血压升高，肺血流增多，肺毛细血管压升高，通透性升高，致使血浆成分自肺泡内漏出形成肺水肿。儿茶酚胺大量释放引起儿茶酚胺性心肌炎，脑干受刺激，通过分布心脏的植物神经导致心电图异常。91%的SAH患者合并心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而此类患者绝大多数是脑心综合症，确诊必须排除既往的心脏瓣膜和心脏器质性病变，无心律失常。

对于4例癫痫发作患者行脑血管造影为动静脉畸形，均符合ARM的首发主要症状，由于血液刺激皮质或合并迟发型脑血管痉挛或脑代谢紊乱使受累皮层神经元急性缺血而大量异常放电所致［4］，如谵妄、定向力障碍、淡漠、木僵、幻觉等，精神症状与出血部位及合并梗阻性脑积水、脑水肿有关，本组7例精神异常患者误诊为病毒性脑炎，经腰穿检查确诊蛛网膜下腔出血，其中5例DSA检查诊断为前交通动脉瘤及大脑前动脉瘤，由于动脉瘤破裂出血压迫额叶及出血后血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍、脑血流量下降等引起精神异常。此外少数SAH首发症状使眩晕、呕吐、头痛，极易误诊为椎基底动脉供血不足和美尼尔氏综合症。其中4例DSA检查系椎基底动脉。动脉瘤。源于出血刺激血管痉挛及血液流入四脑室受到刺激所致。

本组患者仍以动脉瘤常见，从该组病例分析，未能认识蛛网膜下腔出血膜下腔出血多种临床表现及体征，对特殊类型蛛网膜下腔出血缺乏经验，应提高临床医生对蛛网膜下腔出血的认识。头颅CT检查及症状不典型的患者不能排除蛛网膜下腔出血，应早期检查眼底及腰穿检查脑脊液和脑血管造影避免误诊，不能过分依赖CT。病史采集和体格检查不仔细，未能问清头痛的部位、性质、伴随症状、诱因，未能全面、综合分析阳线体征。对于脑膜刺激征患者未能及时腰穿，无脑膜刺激征患者反复查体，做低头试验、贴膝试验以尽早发现脑膜刺激征，早期头颅CT检查、MRI、眼底、腰穿检查及脑血管造影等检查，避免延误治疗及医疗事故发生、降低死亡率。

［1］ 黄如训.蛛网膜下腔出血的分型分期治疗［J］.中国医刊，2003，38(1):17.