1例急性胰腺炎合并肝硬化患者的药学监护

魏晓霞 (陕西省康复医院，陕西 西安 710065)

急性胰腺炎(AP)指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP的保守治疗包括改善微循环，支持治疗，纠正水、电解质紊乱，防止局部及全身并发症，常规禁食，解痉镇痛等等。肝硬化的治疗主要包括:抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗。临床药师对1例急性胰腺炎合并肝硬化患者实施药学监护，保障患者用药的安全有效，现将具体情况报告如下。

1 病历摘要

患者，男，56岁。主诉:间断腹痛3 d，于2012年10月23日入院，于2012年10月30日出院。①现病史:患者自诉3天前吃面食后出现上腹部剑突下疼痛，为隐痛，可以忍受，无其他不适，10 min后感腹痛减轻，未作特殊处理，1天前吃饭后又感腹痛，较剧烈，伴恶心、头痛头晕、腹泻等不适，查尿淀粉酶6 390.90 U/L，血淀粉酶1 102.30 U/L，上腹部超声示:肝硬化脾大;自发病以来患者食纳睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。②既往史:患者有乙型肝炎病史28年，2年前诊断为肝硬化，给予保肝、抗病毒治疗。2012年6月诊断为急性胰腺炎，给予抑制胰腺分泌、改善微循环、营养支持等对症治疗。该患者无高血压、冠心病等慢性病史;无结核等传染病史;无手术外伤输血史，对奥硝唑过敏;无家族遗传史。入院查体:T 36.5℃，P 76 次/min，R 18 次/min，Bp 126/82 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)神志清，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染。未见肝掌。查体:腹软，上腹部剑突下有压痛。余(-)。辅助检查:粪常规未见明显异常;血常规:血小板计数53×109/L，白细胞3.38×109/L;尿常规:尿胆原(+);输血四项:乙型肝炎表面抗原(+);凝血:PT 14.6 s，APTT 46.5 s;肝功:ALT 24.8 U/L，AST 53 U/L，GGT 112.2 U/L，TBIL 43.2 μmol/L，DBIL 13.4 μmol/L，IDBIL 29.8 μmol/L，TP 62.5 g/L，ALB 32.8 g/L，A/G 1.1;甲胎蛋白:正常;血清脂肪酶:正常;乙型肝炎六项:HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗 HBe(+)、HBcAb(+);上腹部增强 CT:①肝硬化，脾大，肝右叶点状钙化灶，肝顶部小囊肿;②结石性胆囊炎，胰腺大小形态未见明显异常;③双肾多发囊肿。胸部正位片:两肺纹理增重，心膈未见异常;血淀粉酶 101.6 U/L，尿淀粉酶 32.9 U/L。MRCP:①肝内胆管、胆总管未见明显异常;②胆囊内低信号影，结石可能;③双肾囊肿。肝右后叶囊肿;入院诊断:①急性胰腺炎;②肝硬化，肝功能失代偿期。该患者共住院7天(2012年10月23日～2012年10月30日)。患者入院后给予改善微循环、抑制胰腺分泌及酶抑制剂治疗、抑酸治疗、保肝、抗病毒治疗以及补液营养支持治疗，见表1。

表1 治疗药物明细

2 主要治疗经过和临床药学监护点

2.1 主要治疗经过:患者入院后给予奥曲肽抑制胰腺分泌治疗，加贝酯抑制胰酶，兰索拉唑抑酸治疗，予以多烯磷脂酰胆碱、复方鳖甲软肝片保肝护肝治疗、恩替卡韦抗病毒治疗，复方氨基酸、脂溶维生素、三磷酸腺苷等补液营养支持治疗以及胰岛素等对症治疗。经以上治疗后，该患者神志清，精神可，未诉特殊不适，生命体征平稳。已无腹痛腹胀、无恶心呕吐等不适，血尿淀粉酶均已正常可以出院。MRCP示有胆囊结石可能，嘱患者出院后可择期于肝胆外科行胆囊切除术。

2.2 临床药学监护点

2.2.1 改善微循环:AP发作后数小时，体液丢失量很大，严重时每24小时体液丢失量可达5～6 L［1］。该患者自发病以来自诉腹痛、恶心、纳差。虽未呕吐，但是胰腺及腹腔的体液丢失仍需要考虑。临床医师给予补液对症治疗，每天补充液体量2 900 ml能满足改善微循环的需要。药师告知患者补液量大时，不可随意调整输液速度，因为输液速度过快会导致肺水肿及其他不良反应。

2.2.2 抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的药学监护:笔者对急性胰腺炎在常规使用生长抑素及其类似物(奥曲肽)的治疗基础上，早期联合使用加贝酯治疗效果明显，尽管两种药物联用价格比较昂贵，但对缩短病程并减少并发症的发生，还是行之有效的［2］。奥曲肽有明确的长效抑制胰腺分泌的药理作用，另外还有改善胰腺炎患者血流动力学、机体代谢状态及细胞保护作用，能减少腹水聚集，改善肠管扩张和代谢性酸中毒。同时奥曲肽除能抑制胰腺分泌外，也能减少液体丢失和在第三间隙聚集，可以使急性重症胰腺炎患者并发症的发生率降低［3］。基于奥曲肽有以上优点，故临床医师给予该患者选用奥曲肽抑制胰腺分泌是合理的。根据药品说明书，给予0.2 mg，1次/8 h，微量泵入，给药合理。临床药师与医师就奥曲肽的使用注意事项进行沟通。

2.2.3 抑酸药物的监护点:患者入院第1天医师与药师交流该患者是否可用质子泵抑制剂的指征，药师回复H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在急性胰腺炎时使用，所以临床医师选用了兰索拉唑抑酸治疗。根据我院使用兰索拉唑有用葡萄糖配置发生变色的现象，临床药师提醒护士，兰索拉唑易受pH值、光线、温度等多种因素的影响，应选用氯化钠100 ml作溶媒合理，药物配伍应在2 h内用完，每次静脉滴注时间不少于30 min，防止不良反应的产生。由于医师给予患者营养支持治疗用了复方氨基酸，有报道兰索拉唑与复方氨基酸存在配伍禁忌［4］，此两种药物续贯输注可能会出现白色浑浊絮状物，所以临床药师告知护士兰索拉唑与复方氨基酸输注时应隔开输入，避免发生药物不良反应，影响疗效。而且临床药师告知患者注意观察，在使用兰索拉唑过程中会出现过敏反应(如出疹、皮肤瘙痒)、消化道系统的不良反应(如便秘、腹泻、腹胀、口干等)、神经系统反应(头痛、嗜睡)等不良反应。该患者在用药过程中未出现上述不良反应。

2.2.4 保肝护肝药物的监护:该患者有乙型肝炎病史28年，入院查乙型肝炎六项:HBsAg(+)、HBeAg(-)、抗HBe(+)、HBcAb(+)。肝功示:GGT、TBIL、DBIL、IDBIL 均高于正常值。且入院查上腹部CT示:肝硬化。故患者入院后医师给予该患者多烯磷脂酰胆碱保肝治疗，多烯磷脂酰胆碱可以进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜和细胞器膜相结合，直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。临床药师提醒护士多烯磷脂酰胆碱与Vit B6注射液及Vit C注射液存在配伍禁忌，多烯磷脂酰胆碱注射完毕更换葡萄糖加Vit B6后，输液器内有白色渣样沉淀物［5］。多烯磷脂酰胆碱与5%葡萄糖加Vit C注射液连续静脉滴注时，莫非滴管立刻出现白色浑浊［6］。并且告知护士多烯磷脂酰胆碱与氨基酸存在配伍禁忌，由于临床医师给予该患者氨基酸、Vit C和Vit B6营养支持治疗，所以临床药师告知护士遇到与多烯磷脂酰胆碱配伍禁忌的药物时应隔开输入。如无间隔液，可征得医师同意用少量的5%葡萄糖溶液将输液管中药物冲净再更换，避免发生药液沉淀、浑浊。由于该患者既往有乙型肝炎病史28年，两年前诊断为肝硬化，医师考虑为肝硬化早期，故在该患者入院第2天给予患者复方鳖甲软肝片，复方鳖甲软肝片能抑制贮脂细胞增殖，减少胶原蛋白合成，降低胶原蛋白在肝细胞与其相接的毛细血管之间的腔(disse)过量沉积，对预防、阻断和治疗肝纤维化及早期肝硬化有特效。

2.2.5 抗病毒药物的监护:该患者乙型肝炎病史28年，根据《慢性乙型病毒性肝炎的防治指南》(2010版)临床医师给予患者恩替卡韦抗病毒治疗。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，恩替卡韦的主要使用对象是对拉米夫定治疗无效的患者和HBV DNA阳性及HBeAg阳性或阴性的成年慢性乙型病毒性肝炎活动期患者。有临床研究表明，恩替卡韦成人每天口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA的复制，其疗效优于拉米夫定［7］。临床医师给予该患者选用了恩替卡韦抗病毒治疗。临床药师告知患者恩替卡韦应空腹服用(餐前或餐后至少2 h)，恩替卡韦不可擅自停药。告知患者在服用恩替卡韦时如出现谷丙转氨酶(ALT)升高、头痛头晕、疲惫、眩晕、恶心、腹痛腹泻、风疹和消化不良，不需要做出特别处理。若出现明显不适症状及时与医师联系，以便采取相应的措施。

2.2.6 营养支持:AP患者机体分解代谢高，炎性渗出同时禁食禁水，处于负氮平衡易发生低蛋白血症，需要营养支持。医师给予患者补液、营养支持治疗(脂溶维生素、氨基酸、三磷酸腺苷等)其目的是补充营养、维持酸碱平衡，防止局部及全身并发症。

2.2.7 患者教育:临床药师向患者建议:出院后应保持乐观的生活态度和健康的生活方式，避免精神紧张，饮食上要尽量避免高脂饮食，以清淡饮食为主，选择易消化、柔软的富含营养的饮食;嗜酒的患者必须戒酒;对有高脂血症的患者，可视情况服用降血脂药，并定期复查。对胆道结石的患者，在AP控制以后可行结石手术。该患者有胆囊结石，嘱患者出院后择期到肝胆外科行胆囊摘除术。

3 小结

从本例患者的药学监护可以看出临床药师工作的重要性。临床药师参与临床实践，首先要全面了解患者的基本情况，对药物的溶媒的选择、给药途径等进行分析并提出合理化建议，关注患者用药后的不良反应，对有可能发生的药物不良反应采取有效的防范措施。通过对患者的药学监护，临床药师可以协助医师和护士正确合理用药。临床药师通过自己掌握的药学知识在具体病例中的应用，使临床药师更好地开展药学服务，保障患者用药安全、有效。

［1］ 刘 丕，朱 勇，徐 龙，等.加倍生长抑素联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎炎症因子和肠通透性的影响［J］.山东医药，2010，50(25):55.

［2］ 刘燕燕，李 静.生长抑素联合加贝酯对急性重症胰腺炎的疗效观察［J］.陕西医学杂志，2009，38(12):1670.

［3］ 钟玉全.奥曲肽治疗急性胰腺炎的临床研究［J］.中国医药指南，2012，10(1):10.

［4］ 蔡美蓉.注射用兰索拉唑与复方氨基酸注射液存在配伍禁忌［J］.当代护士，2013，(3):3.

［5］ 张 超.多烯磷脂酰胆碱注射液与多种药物存在配伍禁忌［J］.护理学报，2009，16(24):64.

［6］ 蔡爱宁.肝得健与维生素C注射液存在配伍禁忌［J］.中国实用护理杂志，2010，26(1):26.

［7］ 金友国.慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗进展［J］.中国临床药学杂志，2011，19(2)，20.