四逆散加减治疗胃脘痛

陈煜华

（湖北省长江航运总医院·武汉脑科医院康复医学科，武汉430010）

四逆散加减治疗胃脘痛

陈煜华

（湖北省长江航运总医院·武汉脑科医院康复医学科，武汉430010）

四逆散；胃脘痛

胃脘痛，也称胃痛，古称“心痛”、“真心痛”，是脾胃病证中最为常见症状之一，虽病在胃，主症为痛，但多本于肝而形于胃。胃脘痛虽与饮食因素密切相关，但随着人们工作、生活节奏的加快，社会竞争压力加大，情志因素的影响显得越来越重要。据临床观察，胃脘痛的诱发或加重，多与情志不遂所致肝郁有关。笔者个人认为临床上常因肝郁失疏而导致的胃脘痛尤为多见。钟洪等［1］对近几年来辨治的160例慢性胃痛进行回顾性分析，以肝郁为主要表现者达120例。笔者在2006年9月至2009年10月之间选择愿意服中药的胃脘痛患者，从肝论治胃脘痛，以四逆散为基本方加减治疗82例患者，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例患者中，男31例，女51例；年龄最大75岁，最小14岁，平均年龄41.3岁；病程最长30年，最短者3月余，平均4.6年。

1.2 诊断依据 根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》有关胃脘痛的诊断依据［2］：胃脘部疼痛，常伴有痞满或胀闷、吞酸、嗳气、嘈杂、恶心呕吐等症。发病常与情志不遂、饮食不节、劳累及受凉等因素有关。本组病例均经B超排除肝胆疾病，并且不包括消化道恶性肿瘤。并经上消化道X线钡餐造影或纤维胃镜检查等可见胃、十二指肠黏粘膜炎症或溃疡等病变。其中慢性浅表性胃炎22例，慢性萎缩性胃炎30例，胃神经官能症15例，胃及十二指肠溃疡15例。

2 方法

2.1 四逆散加减组成 柴胡9g，郁金10g，白芍12g，百合15g，枳壳12g，木香10g，乌药10g，绿萼梅6g，川楝子10g，丹参15g，生甘草6g。

2.2 随症加减 腹胀气滞甚倍加乌药、佛手；大便稀加神曲、茯苓；嗳气胃酸过多者，加左金丸、煅瓦楞子、乌贼骨、川贝母；口干胃阴受灼者加生地、麦冬、玉竹、石斛；口苦苔黄湿热内蕴者加苍术、黄芩、黄连；呕吐者加旋覆花、代赭石；阴虚便秘者加大黄或元明粉、厚朴、全瓜蒌；纳差，脾失健运合六君子汤加减以益胃补虚；呕吐涎沫，痰湿蕴中者合二陈汤加减或加半夏、茯苓；口多涎沫，寒凝中焦者加吴茱萸、草果、肉桂，甚者加附子。

2.3 服药方法 每日1剂，水煎2次，两次汤液混合，分早、晚二次饭后40分钟服，20天为一个疗程，治疗3个疗程观察疗效。治疗期间禁用生冷、辛辣刺激性食物，并暂停用其它药物。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 根据根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》有关胃脘痛的疗效制定［2］。痊愈：胃脘痛及其他症状消失，X线钡餐造影及胃镜检查正常，随访半年无复发；好转：胃脘痛缓解，疼痛发作次数减少，其他症状减轻，X线钡餐造影或胃镜检查有好转；无效：症状改善不明显或无改善，检查无变化。

3.2 治疗结果 痊愈62例，好转15例，无效5例，总有效率为93.9%。82例患者在服用中药治疗过程中均未发现有明显的毒副作用。

4 典型病例

患者，男，45岁，2007年3月20日初诊。胃脘部反复胀痛5年余，常因饮食不慎或情绪波动而发病或加重。2006年曾在某医院经纤维胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎合并胃窦部糜烂且查幽门螺旋杆菌（＋）。患者近日来病情加重，胃脘隐痛，劳则痛甚，脘痛引胁，嗳气频繁，泛酸，纳呆，舌质尖红，苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胃脘痛，证属肝气犯胃。投以四逆散加减，药用柴胡9g，郁金10g，白芍12g，百合15g，枳壳12g，木香10g，乌药10g，绿萼梅6g，川楝子10g，丹参15g，生甘草6g，煅瓦楞15g，蒲公英30g，川黄连9g，炒鸡内金20g。14剂后，患者述胃脘痛明显改善，纳可，泛酸减少，矢气频繁，舌质淡红苔薄白，脉沉弦。此药方已取效，效不再易方，上方续服14剂后，患者诸症基本消失。

5 讨论

中医学认为，人是有机的统一体，疾病发生既有本脏所生，也有它脏所传。胃脘痛除了胃本身的原因外，与肝的关系最为密切，肝为刚脏，主疏泄而喜条达，其经脉挟胃，食气入胃，散精于肝。脾主运化，胃主受纳，一里一表、一升一降，其气机以和畅为顺。肝气疏土或土得木而达。脾胃为后天之本、水谷气之源，肝得脾胃之气的柔润滋养，疏泄之功才能正常发挥，即所谓木赖土而荣。而在病理上又相互影响，故有“肝脾同病”之说，主要在于气机不和，若肝气过旺，疏泄太过，或肝

气郁而不伸，均可使脾气受其克伐而运化失职，而水湿阻滞中焦，亦可致肝气疏泄失常，以致气机不畅，而出现土侮木。

胃脘痛是内科常见病之一。胃脘胀痛或痛及两胁、嗳气吞酸、嘈杂痞满、饮食减少，中医辨证均为肝胃不和的证候，其发病机理主要在于肝气失于疏泄，胃腑失于和降，脏腑功能失调而发病，故肝胃不和为胃脘痛的基本病机和基本证型，所以调肝和胃为其基本治疗原则。胃病与肝脾关系最为密切，肝脾为藏血统血之脏，而胃为多气多血之腑。胃痛早期多在气分，胃受纳腐熟之功能失常，气机不利，胃失和降。迁延日久，则深入血分，导致血瘀。因此，对于久治不愈的胃脘痛其治疗原则当活血止痛，理气和胃。

肝为刚脏，内寄相火，易亢易热，胃喜润恶燥，故治宜疏养不宜攻伐，用药量宜轻，性宜平，味宜甘，调和为主。若一味香燥理气伐肝，则易耗气伤阴，特别胃阴不足者，会愈疏愈燥，使胃阴更伤，疼痛加重难愈，故宜慎之。故方中取柴胡、郁金、枳壳、川楝子、木香、绿萼梅、白芍以调肝疏肝，行气和胃；百合味甘而平，“主邪气腹胀心痛”，与甘平之甘草为伍，润胃而不湿脾，健脾而不燥胃，能调中利气，而扶土抑木。乌药疏散、温顺中焦气机，又能防止百合寒凉之性妨碍中运辛温而不燥，与苦寒降气之川楝为伍，共助疏肝降胃、顺气止痛之功。黄连、蒲公英清肝和胃，以提高对肝胃不和所致嗳气吞酸、嘈杂痞满之疗效。气滞日久则血瘀，故用丹参配郁金以活血而疏肝理气，和胃止痛，活血化瘀。全方共奏调肝理气，养中和胃之效，使慢性胃炎脘痛或痛及两胁、嗳气吞酸、嘈杂痞满、饮食减少诸症得以平息。临床根据兼症不同，对症加入药物以治之，则更能加强本方治疗效果。

胃脘痛从肝论治，历代医家俱有论及，但仅用于胃脘痛伴有胁肋胀痛、嗳气呕哕等症状的肝气郁滞、横逆犯胃型。而以四逆散作为基本方加减治疗胃脘痛，是抓住肝失疏泄，肝气郁结，肝胃脾同病，肝胃气机失调这一基本病机入手的，不论何种证型以此略作加减，在治胃的同时须治肝，临证颇效，可见其具有较高的临床和理论价值，可作为治疗胃脘痛的通用方。

胃腑每日承受三餐，病情易反复缠绵，治疗的同时要指导患者坚持药治、食疗、食养相结合，保持心情舒畅，睡眠充足，使气血平和通畅，脾胃纳运顺畅，从而减少或防止肝气对胃的克伐和损害。

［1］钟洪，藏堃堂．慢性胃痛辨治归要［J］．第一军医大学学报，2002，22（7）：639-640．

［2］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京：南京大学出版社，1994：6．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.068

1672-2779（2013）-15-0098-02

杨 杰

2013-06-22）