经脐单一部位腹腔镜左位胆囊切除术6例报告

杨新民 袁志林 陈 域 王 博 寇伟伟

(解放军第451医院全军腹腔镜中心，西安 710054)

全内脏反位十分少见，临床发生率约0.01%左右［1］，合并结石性胆囊炎者更为少见。2010年1月～2012年1月，我们收治6例内脏全反位型左位胆囊结石，成功施行经脐单一部位腹腔镜胆囊切除术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)［2］，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例。年龄23～49岁，平均32岁。反复左上腹疼痛4例，体检B超检查发现2例，病程1个月～3年。均有左上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。B超检查提示:胆囊位于左侧肋缘下，结石性胆囊炎4例，胆囊壁厚3～4 mm，胆囊内可见数枚结石，最大直径1.0～2.9 cm;胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎2例，胆囊壁厚3 mm，均为多发息肉，大小0.8～1.1 cm。术前血、尿、粪常规及血生化检查、凝血功能，均未见异常。术前B超、X线检查并结合体检确诊完全型内脏反位。2例有左位阑尾手术病史。均无合并其他疾病。

1.2 方法

全麻，仰卧位头高脚低30°、右倾15°。术者位于患者左侧或右侧均可，显示器位于患者头部前上方。于脐部做一长约1.5 cm弧形切口，建立CO2气腹，压力12 ～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经脐部切口穿刺10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔镜，先经腹腔镜直视下了解胆囊位置，明确左位胆囊解剖变异及粘连情况，确定可行单一部位手术后，采用隧道法在同一切口内左侧，用带保护trocar锥芯，在脐穿刺引导置入3 mm无损伤胆囊提钳，同法在对应10 mm trocar右侧偏下方，穿刺置入5 mm塑料软锥套，置入杭州康基医疗器械公司生产的5 mm曲线型电凝钩、电凝棒。切除胆囊基本步骤与右位胆囊切除相同。不同点是方向不同，在解剖胆囊三角时可左右双向游离胆囊管及胆囊动脉，用5 mm钛夹夹闭胆囊管远端，用5 mm Hem-o-lok夹夹闭胆囊管及血管并切断，将胆囊自胆囊床剥离后，经脐部切口取出。全层褥式缝合脐部切口，均未放置腹腔引流管。术中均可见肝脾反位。

2 结果

本组6例手术均顺利，术者站于患者左侧3例，右侧3例。无中转三孔或开腹手术，术后观察2～3天出院。病理报告慢性胆囊炎胆囊胆固醇结石3例、混合结石1例，胆固醇性息肉伴慢性胆囊炎2例。术后1个月复查B超，肝、胆总管、胰脾未见异常。

3 讨论

左位胆囊临床少见［1］。可见于内脏反位患者，亦可见于无内脏反位，仅胆囊位于肝镰状韧带左侧者［3］。本组6例均为全内脏反位型，通过围手术期处理及手术，我们体会手术指征基本同于一般的腹腔镜胆囊切除术，但也有其特殊性。内脏反位少数患者可合并心肺各种畸变及内脏、管道畸形。术前应详细了解病史，包括腹部手术史、腹痛发作情况，结合仔细体检及腹部B超、CT、MRI、心电图、肝功能等指标，综合评估腹腔镜手术难度，排除胆道结石、肿瘤等合并可能，保证手术成功率［4］。

左位胆囊腹腔镜手术作为一种特殊类型，临床应用少，对术者要求更高。操作中需适应反方向操作的方位感，并具备良好的腔镜下操作的基本功。左位胆囊LESS，要求术者有较丰富的右位胆囊LESS的经验，与普通多孔腹腔镜胆囊切除术相比，LESS仍存在着诸多困难与挑战［5，6］。其次，对于左位胆囊，做好手术设计必不可少［4］，一般有术者位于患者左侧和右侧两种站式。以往我们采用反向操作，术者均站在右侧，助手及持镜手位于左侧，主操作孔于剑突下稍偏左侧，其他辅助戳孔为常规戳孔以正中线为对称轴的对侧，虽胆囊切除较顺利，但施术时体会总觉“别扭”，较难适应胆囊、胆囊三角处位置感、距离感。有学者［7，8］推荐术者仍站在左侧，助手位于右侧，观察孔位于脐部不变，主操作孔于左腋前线戳入，辅助操作孔可定在正中或稍偏左侧，第二辅助孔可于肋缘下右锁骨中线处，通过调整戳孔可顺利完成左位胆囊切除术，而不致于引起感观、思维上的混乱。但因肋弓的影响，特别是男性和瘦长体型患者，主操作孔位置较低，操作仍有不适感。近3 年来，我们使用曲线型器械行 LESS［9，10］。在此基础上，我们对本组6例左位胆囊者施行经脐LESS腹腔镜胆囊切除术。术者在患者左侧或右侧手术均较顺利，避免了多孔法操作上的“别扭感”、“不适感”，值得尝试。当然，这需要积累一定数量的LESS操作的经验。左位胆囊有时伴有胆囊与胆总管汇合处变异，并因解剖变异易造成副肝管损伤，术中须高度重视，操作要求谨慎细致，切忌粗暴、勉强，遇有出血、解剖不清、粘连严重、可疑损伤等，应及时改为三、四孔法或中转开腹手术，以保证安全。

1 Nayer HR.Right-sided stomach associated with eventration of diaphagm simulaing hydropneumothorax.Am J Roentgenol Rodium Ther Nucl Med，1950，64(1):50.

2 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic chliecystectomy.Br J Surg，1997，84(5):695.

3 张朝佑，主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998.405 －406.

4 石 珩.异位胆囊的腹腔镜手术对策(附5例报告).医学信息，2010，23(6):113.

5 朱江帆，胡 海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志，2008，8(1):75 －77.

6 朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES.中国微创外科杂志，2007，7(9):844 －846.

7 高小平，梁志平，孟 刚，等.腹腔镜切除左位胆囊结石合并胆囊积水1例报告.中国微创外科杂志，2005，5(8):688.

8 方登华，杨浩雷，高瑞刚，等.内脏转位并胆囊结石成功施行腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1999，6(5):56.

9 陈耿臻，文 军，邓宗毅，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术36例.中国微创外科杂志，2010，10(7):606 －607，611.

10 张光永，胡三元，李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):18－20.