经脐单一部位腹腔镜左位胆囊切除术6例报告

2013-08-15 00:47杨新民袁志林寇伟伟
中国微创外科杂志 2013年1期
关键词:经脐脐部术者

杨新民 袁志林 陈 域 王 博 寇伟伟

(解放军第451医院全军腹腔镜中心,西安 710054)

全内脏反位十分少见,临床发生率约0.01%左右[1],合并结石性胆囊炎者更为少见。2010年1月~2012年1月,我们收治6例内脏全反位型左位胆囊结石,成功施行经脐单一部位腹腔镜胆囊切除术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)[2],现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例,男4例,女2例。年龄23~49岁,平均32岁。反复左上腹疼痛4例,体检B超检查发现2例,病程1个月~3年。均有左上腹压痛,无肌紧张及反跳痛,Murphy征阴性。B超检查提示:胆囊位于左侧肋缘下,结石性胆囊炎4例,胆囊壁厚3~4 mm,胆囊内可见数枚结石,最大直径1.0~2.9 cm;胆囊息肉样病变伴慢性胆囊炎2例,胆囊壁厚3 mm,均为多发息肉,大小0.8~1.1 cm。术前血、尿、粪常规及血生化检查、凝血功能,均未见异常。术前B超、X线检查并结合体检确诊完全型内脏反位。2例有左位阑尾手术病史。均无合并其他疾病。

1.2 方法

全麻,仰卧位头高脚低30°、右倾15°。术者位于患者左侧或右侧均可,显示器位于患者头部前上方。于脐部做一长约1.5 cm弧形切口,建立CO2气腹,压力12 ~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经脐部切口穿刺10 mm trocar,置入10 mm 30°腹腔镜,先经腹腔镜直视下了解胆囊位置,明确左位胆囊解剖变异及粘连情况,确定可行单一部位手术后,采用隧道法在同一切口内左侧,用带保护trocar锥芯,在脐穿刺引导置入3 mm无损伤胆囊提钳,同法在对应10 mm trocar右侧偏下方,穿刺置入5 mm塑料软锥套,置入杭州康基医疗器械公司生产的5 mm曲线型电凝钩、电凝棒。切除胆囊基本步骤与右位胆囊切除相同。不同点是方向不同,在解剖胆囊三角时可左右双向游离胆囊管及胆囊动脉,用5 mm钛夹夹闭胆囊管远端,用5 mm Hem-o-lok夹夹闭胆囊管及血管并切断,将胆囊自胆囊床剥离后,经脐部切口取出。全层褥式缝合脐部切口,均未放置腹腔引流管。术中均可见肝脾反位。

2 结果

本组6例手术均顺利,术者站于患者左侧3例,右侧3例。无中转三孔或开腹手术,术后观察2~3天出院。病理报告慢性胆囊炎胆囊胆固醇结石3例、混合结石1例,胆固醇性息肉伴慢性胆囊炎2例。术后1个月复查B超,肝、胆总管、胰脾未见异常。

3 讨论

左位胆囊临床少见[1]。可见于内脏反位患者,亦可见于无内脏反位,仅胆囊位于肝镰状韧带左侧者[3]。本组6例均为全内脏反位型,通过围手术期处理及手术,我们体会手术指征基本同于一般的腹腔镜胆囊切除术,但也有其特殊性。内脏反位少数患者可合并心肺各种畸变及内脏、管道畸形。术前应详细了解病史,包括腹部手术史、腹痛发作情况,结合仔细体检及腹部B超、CT、MRI、心电图、肝功能等指标,综合评估腹腔镜手术难度,排除胆道结石、肿瘤等合并可能,保证手术成功率[4]。

左位胆囊腹腔镜手术作为一种特殊类型,临床应用少,对术者要求更高。操作中需适应反方向操作的方位感,并具备良好的腔镜下操作的基本功。左位胆囊LESS,要求术者有较丰富的右位胆囊LESS的经验,与普通多孔腹腔镜胆囊切除术相比,LESS仍存在着诸多困难与挑战[5,6]。其次,对于左位胆囊,做好手术设计必不可少[4],一般有术者位于患者左侧和右侧两种站式。以往我们采用反向操作,术者均站在右侧,助手及持镜手位于左侧,主操作孔于剑突下稍偏左侧,其他辅助戳孔为常规戳孔以正中线为对称轴的对侧,虽胆囊切除较顺利,但施术时体会总觉“别扭”,较难适应胆囊、胆囊三角处位置感、距离感。有学者[7,8]推荐术者仍站在左侧,助手位于右侧,观察孔位于脐部不变,主操作孔于左腋前线戳入,辅助操作孔可定在正中或稍偏左侧,第二辅助孔可于肋缘下右锁骨中线处,通过调整戳孔可顺利完成左位胆囊切除术,而不致于引起感观、思维上的混乱。但因肋弓的影响,特别是男性和瘦长体型患者,主操作孔位置较低,操作仍有不适感。近3 年来,我们使用曲线型器械行 LESS[9,10]。在此基础上,我们对本组6例左位胆囊者施行经脐LESS腹腔镜胆囊切除术。术者在患者左侧或右侧手术均较顺利,避免了多孔法操作上的“别扭感”、“不适感”,值得尝试。当然,这需要积累一定数量的LESS操作的经验。左位胆囊有时伴有胆囊与胆总管汇合处变异,并因解剖变异易造成副肝管损伤,术中须高度重视,操作要求谨慎细致,切忌粗暴、勉强,遇有出血、解剖不清、粘连严重、可疑损伤等,应及时改为三、四孔法或中转开腹手术,以保证安全。

1 Nayer HR.Right-sided stomach associated with eventration of diaphagm simulaing hydropneumothorax.Am J Roentgenol Rodium Ther Nucl Med,1950,64(1):50.

2 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic chliecystectomy.Br J Surg,1997,84(5):695.

3 张朝佑,主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.405 -406.

4 石 珩.异位胆囊的腹腔镜手术对策(附5例报告).医学信息,2010,23(6):113.

5 朱江帆,胡 海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志,2008,8(1):75 -77.

6 朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES.中国微创外科杂志,2007,7(9):844 -846.

7 高小平,梁志平,孟 刚,等.腹腔镜切除左位胆囊结石合并胆囊积水1例报告.中国微创外科杂志,2005,5(8):688.

8 方登华,杨浩雷,高瑞刚,等.内脏转位并胆囊结石成功施行腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,1999,6(5):56.

9 陈耿臻,文 军,邓宗毅,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术36例.中国微创外科杂志,2010,10(7):606 -607,611.

10 张光永,胡三元,李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志,2009,14(1):18-20.

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