侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的临床应用价值

郑春鹏 傅俊惠 吴智勇 杜泽森 李佳杰 李卓毅 张泽淳

(广东省汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院肿瘤外科，汕头 515031)

传统食管癌切除术创伤大，并发症较多。如何有效减少手术的创伤，促进患者早日康复，成为食管癌外科治疗的研究要点。腔镜技术的发展为解决这一问题提供了一个契机［1］。近年来，腔镜技术发展迅速，国内有条件的医疗中心陆续开展了胸腔镜、腹腔镜下食管癌的外科治疗［2～4］，目前国内开展胸、腹腔镜下食管癌切除术胸部多采用侧卧位，腹部有的术者位于患者右侧，有的位于患者两腿中间，手术清扫隆突下淋巴结、喉返神经旁淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左淋巴结和切断胃短动脉较为困难，容易误伤周围器官。我院从2006年开始开展腔镜下食管癌切除术，至2012年8月已完成137例。我们在总结早期治疗经验的基础上，2011年6月～2012年8月采用侧俯卧位行胸、腹腔镜下食管癌切除术45例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组45例，男32例，女13例。年龄45～73岁，平均56．9岁。主诉有吞咽梗阻感39例，胸痛2例，胸部不适2例，呕吐黏液1例，体检发现1例。病程1周～3个月，均无明显阳性体征。均胃镜活检病理确诊为食管鳞癌。食管上段6例，中段26例，下段13例。均为单发病灶，长1．5～5．0 cm，(3．5±1．5)cm。根据胸腹部 CT、颈部彩超行术前分期，cT1N0M06例，cT2N0M07例，cT2N1M03例，cT2N2M01例，cT3N0M017例，cT3N1M011例。

病例选择标准:cTNM 分期为 T1～3N0～1M0的Ⅰ～Ⅲ期食管癌，无胸、腹部手术史。

1．2 方法

双腔气管插管，静吸复合麻醉，胸部手术时左肺通气。手术分三步完成。

第一步，胸部手术:患者取左侧侧俯卧位，前倾45°。术者、扶镜手位于患者的腹侧，术者位于头侧，扶镜手位于脚侧，助手位于患者的背侧。右胸腋前线第7肋间做12 mm切口，第8肋间腋后线向后3 cm做12 mm切口，第3肋间腋前线做5 mm切口，第5肋间肩胛骨前2 cm做12 mm切口，置入腹腔镜用的带瓣膜trocar，根据术中需要选择第7或第8肋间切口建立腔镜孔，其余3个作为操作孔。其中一操作孔接CO2，用CO2建立气胸，压力4～5 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，使肺萎陷，充分显露术野;一操作孔接中心吸引，保持持续低压吸引，吸除手术过程产生的烟雾。胸腔内食管游离和淋巴结清扫顺序与侧卧位相似。探查肿瘤后，游离并切断奇静脉。游离上段食管，清扫上段食管旁淋巴结。显露右锁骨下动脉，清扫右喉返神经旁淋巴结。游离中下段食管，清扫中下段食管旁淋巴结。随后清扫左喉返神经旁淋巴结。最后清扫隆突下淋巴结。

第二步，腹部手术:患者取平卧位，头高脚低分腿位，右倾30°。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。在脐下缘建立12 mm观察孔，左侧锁骨中线肋缘下1 cm处建立12 mm主操作孔，右锁骨中线肋缘下3 cm处和双侧锁骨中线与脐水平交点建立3个5 mm操作孔。腹腔内胃游离和淋巴结清扫顺序如下:沿胃大弯游离胃，向下至幽门下方。向上切断胃短血管，至贲门左侧，清扫贲门左淋巴结，然后清扫胃左血管旁淋巴结，切断胃左动静脉。最后切开小网膜。清扫贲门右淋巴结。上腹正中做长约5 cm切口，将胃提出腹壁外，制成管状胃。

第三步，颈部手术:患者垫高肩部，头后仰，头右偏。沿颈动脉鞘内缘与气管食管间清扫喉返神经旁淋巴结。与右侧胸腔贯通。将食管和管状胃从气管食管旁沟向上提拉至颈部，用吻合器行食管胃左颈吻合。

2 结果

45例均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间200～350 min，(260±60)min。术中出血量50～400 ml，(200±80)ml。术后胸腔引流总量 450 ～1600 ml，(860 ±330)ml。术后住院时间 7 ～35 d，(10 ±3)d。1例术后第2天胸管引流出咖啡色胃液，考虑吻合口漏，予切断吻合口，开腹将胸胃拉至腹腔，发现为胸胃穿孔，修补后重新行食管胃颈部吻合，术后吻合口漏，保守治疗4周愈合。术后肺部感染4例，喉返神经损伤2例，心律失常2例，切口感染1例，胃瘫1例(术后5周带鼻饲管出院，术后10周复查钡餐，胃排空恢复)。并发症发生率 24．4%(11/45)。

术后病理均为鳞状细胞癌，共清扫淋巴结693枚，每例12～28枚，(15．4±5．8)枚，按照 2009年AJCC第7版术后食管癌病理分期，ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期10例，ⅡB期14例，ⅢA期11例，ⅢB期4例。术后随访1～13个月，平均6．5月，36例复查胸片、上消化道钡餐、肝B超检查，未发现肿瘤复发或转移。

3 讨论

近年来，腔镜手术因微创，出血少，患者疼痛轻，术后并发症少的优点越来越被大家认可［2，5，6］。国内外报道腔镜下淋巴结清扫可达到开放手术同等的效果［7～9］，能够达到肿瘤根治的目的［5］。本组 45 例均顺利完成手术，无中转开胸开腹。淋巴结清扫数目达到AJCC第7版的要求(淋巴结清扫数目不少于12枚)。术后并发症发生率24．4%(11/45)。我们认为侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术技术上安全可行。

胸、腹腔镜下食管癌切除术需要在有限的数个操作孔下完成复杂的食管癌切除术，为达到减少手术创伤的目的，患者的体位、手术者的站位、操作孔的设置非常重要。目前国内胸腔镜下行食管癌切除术，采用最多的是侧卧位，其优点是:站位和视角与传统开胸一致，术野中重要脏器位置与开放手术最接近，初学者易于适应;术中若需中转开胸，无需更换体位。但其不利之处是:食管床位于术野的最低位，术中需应用吸引器吸出渗出的血液，以免影响术野;需应用五爪拉钩压肺，协助暴露术野，使原已狭窄的空间中置入了多种器械，影响操作;对助手的要求较高。近年来有术者尝试俯卧位手术［3］，术者位于患者右侧，助手位于术者左手侧。其优点是:可以双肺通气;由于重力以及人工气胸的作用，有较大的操作空间，无需使用五爪拉钩压肺，减少肺部并发症;由于重力作用，术中渗血不会影响术野;左喉返神经显露更为理想［10］。不利之处是:术野解剖结构、参照物与开放手术的变化较大，初学者难以在短时间内适应;术中若需中转开胸，需更换成侧卧位［3］，耽误时间。

我们采用侧俯卧位的办法兼顾了左侧卧位和俯卧位的双重优点:侧俯卧位加人工气胸能充分显露视野，食管不在术野的最低位，避免术中渗血影响术野和需使用吸引器吸除积血;术中使用人工气胸，由于重力作用，肺下垂，能很好地显露食管，不需五爪拉钩，减少了对肺的刺激;术者与扶镜手位于患者的同一侧，视野方向相同，便于协作配合;操作器械与食管相垂直，活动空间增大;食管分离后可将食管提吊抬起，避免损伤周围脏器(开展初期，我们采用侧卧位有损伤气管膜部的经历);侧俯卧位能更好地显露右锁骨下动脉和隆突，有利于清扫右喉返神经及隆突下淋巴结，避免损伤气管膜部;侧俯卧位较俯卧位胸腔内脏器的结构变化小，有利于术者尽快适应腔镜下脏器结构位置的变化，初学者容易掌握;一旦发生手术意外，较俯卧位能更快地中转开胸;对助手的要求较低;侧俯卧位较侧卧位能更好地显露左喉返神经，有利于左喉返神经旁淋巴结清扫。侧俯卧位的不利之处是:术中需单侧肺通气;患者左上肢在手术过程中受压较严重，应注意保护。

目前国内行此手术时腹部常见的体位是头高脚低“人”字形卧位，有的单位术者位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间，助手位于患者左侧;有的单位术者位于患者两腿中间，扶镜手位于患者右侧，助手同样位于患者左侧。我们采用术者位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿中间，助手位于患者右侧的方法，操作简便，能充分显露手术视野，避免站在患者一侧的扶镜手与站在患者两腿中间的术者相互干扰。腹部手术的难点在于分离胃左血管和胃短血管。胃脾韧带短，脾容易受损出血，这是造成中转开腹的主要原因之一［11］。术者位于患者左侧最有利于显露和处理胃短动脉、胃左动静脉。术者位于患者右侧，距离胃短动脉较远，较易受到胃的阻挡，操作不够灵活。

患者的体位和任何一种操作者的站位都是胸外科医师不断探索和经验积累的结果，各具优缺点，需团队的协作配合，长时间磨合。我们认为，胸、腹腔镜下食管癌切除术的胸部手术采用侧俯卧位，腹部手术采用术者位于患者左侧、扶镜手位于患者两腿中间的站位对助手要求低，手术安全可行，可减少误伤，比较适合初学者更快适应腔镜下的解剖结构和操作。

1 傅剑华，谢 绚．食管癌切除路径及淋巴结清扫范围的争议与共鸣．中华胃肠外科杂志，2011，14(9):667 －670．

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3 谭黎杰，王 群，冯明祥，等．一种新的食管切除术——俯卧位胸腔镜食管癌切除术(附8例报告)．中国临床医学，2009，16(5):720－721．

4 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等．胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术10 例．中国微创外科杂志，2010，10(7):581 －583．

5 王 群，蒋 伟．腔镜食管癌根治术在食管癌治疗中的应用．中华胃肠外科杂志，2011，14(9):683 －685．

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7 朱成楚，陈仕林，叶敏华，等．电视胸腔镜下食管癌手术胸部淋巴结清扫．中华外科杂志，2005，43(10):628 －630．

8 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等．胸腔镜下食管癌切除胸部淋巴结清扫术的效果及安全性．广东医学，2009，30(8):1133－1135．

9 Decker G，Coosemans W，De Leyn P，et al．Minimally invasive esophagectomy for cancer．Eur J cardiothorac Surg，2009，35(1):13－21．

10 Palanivelu C，Prakash A，Senthikumar R，et al．Minimally invasive esophagectomy:thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position－experience of 130 patients．J Am Coll Surg，2006，203(1):7 －16．

11 蒋晓侠，林 治，谭黎杰，等．腹腔镜在微创三切口食管癌手术中的应用．中国微创外科杂志，2011，11(9):825－828．