脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在脓毒症休克患者血流动力学监测中的临床价值

伊 敏 么改琦 朱 曦 郭向阳

(北京大学第三医院危重医学科，北京 100191)

严重脓毒症和脓毒症休克作为多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)诱发因素的一个重要组成部分，是导致重症监护室(intensive care unit，ICU)危重患者死亡的最重要的原因之一，在美国，每年约有75万严重脓毒症患者(患病率 0．3%)，其中超过 21．5万死亡(病死率28%)［1］。严重脓毒症和脓毒症休克导致的MODS其中的一个重要部分就是血流动力学不稳定和心血管功能损害［2，3］。严重脓毒症患者死亡的主要原因是难治性低血压和心血管功能衰竭［1］。严重脓毒症相关心功能损害已经成为目前临床治疗的重要环节，也成为严重脓毒症病死率居高不下的主要原因。因此，对于脓毒症休克患者应加强血流动力学监测，恰当地指导液体复苏，科学地应用血管活性药和正性肌力药物，优化脓毒症的治疗策略。近年出现的脉搏指示连续心排血量监测技术(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)可以全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化。2012年1～8月，我们通过观察比较常规监测与PiCCO监测脓毒症休克患者的血流动力学，指导脓毒症休克患者的液体复苏、血管收缩药和正性肌力药物的使用，探讨脓毒症休克患者心功能损害的影响及PiCCO监测对指导治疗脓毒症休克患者策略优化的意义，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会批准(批号IRB00006761－2012074)，患者知情同意后进行研究。

入选标准:①年龄≥18岁;②严重脓毒症诊断24 h内，平均动脉压(MAP)＜60 mm Hg持续≥30 min，或维持MAP≥60 mm Hg需要血管收缩药支持≥30 min;③研究期间完成血流动力学监测。排除孕妇、住院期间放弃积极治疗、患病前存在心功能不全者。

分组:根据患者经济承受能力，有条件者选择PiCCO监测。

常规组12例，PiCCO组19例。2组性别、年龄、原发病、既往病史、MODS的发生［4］和发生MODS器官数、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ［5］、脓毒症相关器官衰竭评分(SOFA)［6］、机械通气时间、住 ICU 时间、住院 28 天存活均无显著性差异(表1)。

表1 2组一般资料比较

1．2 方法

1．2．1 血流动力学监测和管理

常规组:放置中心静脉导管和动脉导管监测血流动力学，按照严重脓毒症和脓毒症休克国际指南(early goal directed therapy，EGDT)［7］管理血流动力学。液体复苏:对怀疑有血容量不足的患者进行液体复苏时，在开始的30 min内要至少用1000 ml晶体液或300～500 ml胶体液，目标是使中心静脉压(CVP)至少达到8～12 mm Hg。血管收缩药:在液体复苏同时，静点去甲肾上腺素或多巴胺，使MAP≥65 mm Hg。中心静脉血氧饱和度(ScvO2):如果ScvO2＜70%，同时红细胞压积(HCT)＜30%，则输入红细胞使HCT≥30%，如果ScvO2仍＜70%，则给予正性肌力药物多巴酚丁胺或米力农使ScvO2≥70%(图1)。

PiCCO组:经股动脉放置PiCCO导管(Pulsion Medical Systems，Munich，Germany)监测血流动力学［8～10］，参考 EGDT［10］管理血流动力学。液体复苏:提示血容量不足［全心舒张末容积(global enddiastolic volume index，GEDVI)＜680 ml/m2，胸腔内血容积(intrathoracic blood volume index，ITBVI)＜850 ml/m2，每搏排血量变异(strokevolume variation，SVV)≥10%］的患者进行液体复苏。目标是 ITBVI≥850 ml/m2，GEDVI≥680 ml/m2，SVV ＜10%。血管收缩药:在液体复苏同时，如果监测提示全身血管阻力指数(system vascular resistance index，SVRI)＜1200 dyn·s·cm－5·m2，参考指南予去甲肾上腺素，使MAP≥65 mm Hg。如果监测SVRI正常或升高，心指数(CI)仍降低，或全心射血分数(GEF)降低、左心室收缩力指数(dPmx)降低，则给予正性肌力药物如多巴酚丁胺或米力农使CI≥3．3 L/min。ScvO2:如果 ScvO2＜70%，同时 HCT＜30%，则输入红细胞使HCT≥30%。见图1。

图1 2组血流动力学监测方法 CVP，中心静脉压;MAP，平均动脉压;ScvO2，混合静脉血氧饱和度;ITBVI，胸腔内血容积;GEDVI，全心舒张末容积;CI，心指数;HCT，红细胞压积

1．2．2 心功能检测指标 PiCCO组进行心功能监测，包括 CI、GEF、dPmx。

1．2．3 统计学分析 采用SPSS16．0统计软件。正态分布计量资料以±s表示，两独立样本t检验，非正态分布计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，Mann-Whitney U检验;计数资料比较采用卡方检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

常规组和PiCCO组初始CVP和达标CVP值无显著差异。PiCCO组初始MAP值显著低于常规组，2组MAP达标值无显著差异，治疗后PiCCO组MAP增加值显著高于常规组。同时，2组应用去甲肾上腺素剂量和入ICU后7天总的输液量无显著差异(表2)。因此，在2组应用去甲肾上腺素剂量和入ICU后7天总的输液量无显著差异的情况下，PiCCO组在初始MAP值较常规组有显著降低时，而应用正性肌力药治疗后达到与常规组相同的MAP达标值，PiCCO组MAP值较常规组有显著增加。

表2 2组血流动力学监测结果

3 讨论

在脓毒症休克早期，血容量的下降导致低心排血量，随着积极的液体复苏和血容量的改善，许多患者发展为高心排血量。脓毒症休克患者经过液体复苏而出现高心排血量是由于全身血管阻力下降(脓毒症血流动力学异常的标志)。同时，脓毒症休克患者还存在左心室和右心室收缩、舒张功能不全的表现，研究显示严重脓毒症患者合并心功能损害的严重程度和病死率密切相关［2］，严重脓毒症患者合并心功能损害病死率可高达70%，而不合并心功能损害的严重脓毒症患者病死率为20%［11］。研究证明［12］脓毒症休克时儿茶酚胺的过度产生和外源性儿茶酚胺的输注(血管收缩药)与脓毒症相关的心功能损害的发生有关。儿茶酚胺毒性可导致心肌炎症、缺血、细胞钙超负荷、高血糖、大量脂肪分解伴心肌细胞的糖类和游离脂肪酸的积聚，最终导致线粒体功能不全、心肌细胞凋亡和坏死。

液体复苏对于脓毒症休克患者的血流动力学改变起到非常重要的作用［13～15］。因此，血流动力学监测对于科学指导液体复苏尤为重要。很多研究都将CVP作为评估左心室舒张末容积和液体复苏终点的最佳指标。目前关于脓毒症治疗国际指南［7］是以CVP为指导的液体复苏的策略和以MAP水平来决定应用血管收缩药的策略。而40多年的研究表明［16，17］，应用 CVP 和肺毛细血管楔压(PCWP)反映心脏前负荷，以压力间接评价容量状态的指标并不灵敏和精确，易受胸腔内压力、心脏及血管顺应性、瓣膜反流等因素的限制。就心脏前负荷的严格定义，心脏舒张末期心肌纤维的初长而言，心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标。而且，在脓毒症时，在液体复苏充分的条件下，平均动脉压降低除受全身外周阻力下降影响外，还受心脏功能损害的影响，而此时仅应用血管收缩药来维持MAP可能存在血管收缩药应用过度的问题，可能进一步使心功能恶化，增加病死率。

我们的研究通过比较常规监测与PiCCO监测脓毒症休克患者的血流动力学，应用PiCCO监测科学指导脓毒症休克患者的液体复苏、血管收缩药和正性肌力药物的使用。在常规监测组，放置中心静脉导管监测CVP，按照EGDT管理血流动力学。而在PiCCO监测组，经股动脉放置PiCCO导管监测，以GEDVI、ITBVI、SVV为指导进行液体复苏，在液体复苏同时，监测 SVRI、CI、GEF、dPmx 来指导血管收缩药和强心药的应用，对于存在心功能损害的患者同时应用增加正性肌力的药物提高MAP。研究结果显示，2组脓毒症休克患者性别、年龄、原发病、既往病史、MODS的例数和器官数、APACHEⅡ评分、SOFA评分、应用去甲肾上腺素剂量和入ICU后7天总的输液量均无显著性差异的情况下，常规组和PiCCO组初始CVP和达标CVP值无显著差异，PiCCO组初始MAP值显著低于常规组，而2组MAP达标值无显著差异。这提示我们，PiCCO组较常规组初始MAP更低的情况下，达到了与常规组相同的MAP达标值，没有增加输液量和去甲肾上腺素剂量，而是增加了正性肌力药物的结果。因此，我们的研究结果表明，在常规监测中，首选应用血管收缩药来提升平均动脉压，而在PiCCO监测下，可以早期及时发现有些感染性休克患者存在心功能损害，对于存在心功能损害的患者，及早应用正性肌力药物，而不是早期只应用血管收缩药来提升平均动脉压，避免血管收缩药应用过度的问题，减少进一步使心功能恶化可能。

本研究应用PiCCO相对全面地监测脓毒症休克患者血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，科学地指导脓毒症休克患者液体复苏、血管收缩药物和正性肌力药物的应用，对于优化脓毒症休克患者治疗策略有重要意义。

1 Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al．Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care．Crit Care Med，2001，29(7):1303 －1310．

2 Levy RJ，Deutschman CS．Evaluating myocardial depression in sepsis．Shock，2004，22(1):1 －10．

3 Rabuel C，Mebazaa A．Septic shock:A heart story since the 1960s．Intensive Care Med，2006，32(6):799 －807．

4 刘大为．危重病医学．北京:中国协和医科大学出版社，2000．423－440．

5 Knaus WA，Draper EA，Wagner D，et al．APACHE II:A severity of disease classification system．Crit Care Med，1985，13(10):818 －829．

6 Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al．The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure．Intensive Care Med，1996，22(7):707 －710．

7 Dellinger RP，LevyMM，CarletJM，etal．SurvivingSepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008．Crit Care Med，2008，36(1):296 －327．

8 房俊娜，孙运波．容量管理监测指标的研究进展．中国危重病急救医学，2009，21(10):636 －637．

9 孟 蕾，于湘友．PiCCO系统临床应用进展．中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(1):3 －5．

10 Marik PE，Cavallazzi R，Vasu T，et al．Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients:a systematic review of the literature．Crit Care Med，2009，37(9):2642 －2647．

11 Blanco J，Muriel-Bombin A，Sagredo V，et al．Incidence，organ dysfunction and mortality in severe sepsis:a Spanish multicentre study．Crit Care，2008，12(6):R158．

12 Schmittinger CA，Wurzinger B，Deutinger M，et al．How to protect the heart in septic shock:A hypothesis on the pathophysiology and treatment of septic heart failure．Med Hypotheses，2010，74(3):460－465．

13 金德西，曹利平．感染性休克液体复苏策略．中国实用外科杂志，2009，29(12):992 －994．

14 何征宇，皋 源，王祥瑞，等．早期液体复苏综合疗法治疗感染性休克的临床观察．临床麻醉学杂志，2008，24(1):11－13．

15 Zanotti-CavazzoniSL，GuglielmiM，Parrillo JE，etal．Fluid resuscitation influences cardiovascular performance and mortality in a murine model of sepsis．Intensive Care Med，2009，35(4):748 －754．

16 Osman D，Ridel C，Ray P，et al．Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge．Crit Care Med，2007，35(1):64 －68．

17 Marik PE，Baram M，Vabid B．Does central venous pressure predict fluid responsiveness?A systematic review of the literature and the tale of seven mares．Chest，2008，134(1):172 －178．