腔镜下阴茎癌双侧腹股沟淋巴结清扫术14例报告

徐法仁 梁铁军 张大宏

(浙江省新昌县人民医院泌尿外科，新昌 312500)

淋巴转移是阴茎癌主要转移途径之一，而腹股沟淋巴结是转移的首站，因此，腹股沟淋巴结清扫术是手术治疗阴茎癌的常规步骤之一［1］。开放腹股沟淋巴清扫术腹股沟区切口大，切除皮下组织多，术后极易发生腹股沟区皮肤缺血坏死或淋巴瘘，造成切口长期愈合不良，严重影响患者术后的恢复。如何有效降低腹股沟淋巴清扫术后局部皮肤缺血坏死或延迟愈合的发生率是泌尿外科医生探寻的目标。我科2009年9月～2011年11月对14例阴茎癌采用腔镜下双侧腹股沟淋巴清扫术，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，年龄34～69岁，平均56.3岁。体重指数(BMI)16.2 ～29.5，平均 20.4。9 例有包茎史，2例有包皮过长史。6例阴茎癌在外院仅行阴茎部分切除术，未同期行淋巴结清扫术，术后也未行放疗;4例自己触及肿大的淋巴结，4例体检时发现淋巴结肿大。肿瘤位于阴茎头部7例，冠状沟3例，阴茎体3例，记录不详1例。参照国际分类(TNM分类法，1977)标准分期:T1期4例，T2期4例，T3期6例。肿瘤直径0.8 ～6.2 cm，平均3.2 cm。清扫术前常规行阴茎肿瘤、腹股沟淋巴活检及阴茎部分切除常规切片检查，12例鳞状细胞癌，1例基底细胞癌，1例低分化腺癌。术前对腹股沟淋巴结和隐静脉行多普勒超声扫描以及盆腔淋巴CT检查:8例多普勒超声扫描腹股沟淋巴结肿大，其中3～5枚淋巴结5例，1～2枚淋巴结3例;余6例淋巴结无肿大;盆腔淋巴CT检查均阴性。合并糖尿病1例，高血压病1例。

病例选择标准［2］:①原发病灶切除后连续抗炎4周，腹股沟淋巴结不见缩小者;②淋巴结活检证实有转移者;③既往有阴茎癌手术史，腹股沟新出现淋巴结者;④肿瘤细胞分化较差者;⑤临床诊断或影像学检查考虑有淋巴结转移者;⑥不能坚持长期随访者。禁忌证:①严重心、肺功能障碍无法耐受麻醉及手术者;②严重出血倾向性疾病或血液凝固性疾病;③晚期有远处转移者。

1.2 方法

气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，双下肢分开外展45°，膝关节90°弯曲，留置尿管。术者位于行淋巴结清扫的一侧，显示器位于对侧。①第1个trocar穿刺切口(图1)位于大腿内侧股三角顶端下方5～8 cm处，相当于腹股沟韧带中点垂直向下约10 cm处做一1 cm切口，朝腹股沟方向经皮下穿刺建立人工工作腔并置入直径10 mm trocar，直至腹股沟区在浅筋膜层左右摆动，钝性游离出一潜在腔隙(图2)。设定气腹机最大压力为15 mm Hg，注入CO2，在腹股沟区建立皮下充气工作腔。皮下充气工作腔建立后，将气腹机最大压力下调为10 mm Hg，在保证视野清楚暴露的前提下防止发生广泛性皮下气肿。置入腔镜，轻轻晃动，扩大皮下空间。在髂前上棘及外环这两点垂直向下，距第一个平面以下3～4 cm处，分别置入2个5 mm trocar(图3)。左手持分离钳，右手持超声切割刀，贴皮肤真皮下切开组织，扩大手术视野。②向上游离超过腹股沟韧带，达腹壁浅筋膜。将清扫的上界脂肪组织和淋巴结向下分离。外侧至缝匠肌外缘，内侧为长收肌内侧，下界为股三角顶端，解剖出股动静脉、大隐静脉及其分支(图4)。③在腹股沟韧带下方，向下切除股外侧表面脂肪组织，暴露阔筋膜，紧贴阔筋膜表面向下切除皮下组织至耻骨结节下3 cm左右，暴露隐静脉裂孔，显示大隐静脉。切开阔筋膜，向左右两侧分离，暴露长收肌和缝匠肌，显示股三角。④超声刀切除大隐静脉周围淋巴结和脂肪组织直至股三角顶部，离断。在隐静脉裂孔处分离，暴露股血管鞘，切除其表面的淋巴结和脂肪组织(图5)，将切除的淋巴结和脂肪取出。⑤在腹股沟穿刺孔处，置入1根引流管(图6)。⑥同样方法行对侧腹股沟进行淋巴结清扫术。术野弹力绷带加压包扎，术后注意检查皮片血供情况，积极换药。一般持续负压吸引3～7 d，引流液＜10 ml/d时拔除引流管。

2 结果

14例均顺利完成腔镜下腹股沟淋巴清扫术，术中未发生并发症。手术时间平均103 min(95～112 min)。术中出血量平均85 ml(20～130 ml)。切除淋巴结5～14枚，平均9枚，淋巴结均阴性。术后留置引流管平均5 d(3～7 d)。术后住院5～8 d，平均6 d。1例出现淋巴囊肿，经2个月后消退，其余患者均未发生腹股沟区皮肤坏死，未发生股血管损伤、愈合延迟、皮下积液和淋巴漏等切口相关并发症。14例术后随访6～20个月，平均9个月，无明显下肢肿胀及活动障碍。

3 讨论

图1 第1个trocar穿刺切口 图2 trocar钝性游离出一潜在腔隙 图3 3个trocar位置分布图4 分离出大隐静脉分支 图5 打开股管，清扫股管的脂肪淋巴组织 图6 放置引流管

阴茎癌是男性较少见的恶性肿瘤，手术是阴茎癌的首选治疗方法。阴茎癌中鳞状细胞癌占95%以上。阴茎鳞状细胞癌在远处播散之前有较长时间局部病变期，因此，通过对有限转移灶的清扫可以达到治愈的效果。即使出现前哨淋巴结转移，通过淋巴结清扫也能达到较高的治愈率［3］。由于阴茎癌的生长特点为局部浸润较广泛且可多点发生，淋巴结转移的倾向较大。因此，阴茎癌的常规性手术包括阴茎部分切除联合腹股沟淋巴结清扫术。腹股沟淋巴结清扫术尽管能有效提高阴茎癌的疗效，但术后并发症高，特别是开放手术需要在腹股沟区做一很长切口，切除淋巴结时皮下组织切除多，严重影响腹股沟区皮肤的血供，很容易发生腹股沟区切口愈合不良，往往需要数月之久才能愈合，严重影响患者术后的恢复，有时会延误患者的后续治疗，从而降低阴茎癌的疗效。如何有效降低腹股沟淋巴清扫术后皮肤缺血坏死的发生率是临床医师长期探求的目标。

2003年Bishoff等［4］首先报道在2例阴茎癌尸体进行腔镜下腹股沟淋巴清扫术，认为技术上是可行的，但在活体并未成功实施。Machado等［5］在2005年报道3例阴茎癌成功施行腔镜下腹股沟淋巴清扫术。陈安健等［6］和张杰秀等［7］有类似报道，但均为小宗病例。由于切除腹股沟淋巴结在皮下空间进行，腹股沟区皮肤无切口，创伤小，不易发生皮肤切口愈合不良，能有效避免开放手术后最常见的腹股沟区皮肤坏死、切口长期愈合不良的问题。本组14例阴茎癌在腔镜下完成腹股沟淋巴清扫术，切除的淋巴结数量与文献报道的开放手术类似［8，9］，术后所有患者腹股沟区皮肤均无缺血坏死。我们认为腔镜下腹股沟淋巴清扫术在技术上是可行的。

清扫范围上界:脐与髂前上棘平面的腹外斜肌腱膜;下界:股三角顶端;外界:缝匠肌的内侧缘;内界:为长收肌内侧，并向上沿至腹股沟韧带和精索上缘［10］。手术需要注意以下几点。①腔镜下腹股沟淋巴清扫术采用在大腿部放置trocar，手术难度大，术者应具备非常娴熟的腹腔镜技术并熟悉腹股沟区解剖。②腔镜下腹股沟淋巴清扫术时手术空间有限，尤其是皮下充气空间建立后腔镜刚置入时，手术空间更小，暴露困难，这时可将腔镜左右活动，将皮下组织分离，扩大皮下工作腔的范围，在直视下置入操作trocr。操作trocar置入后左手持分离钳，右手持超声切割刀，贴真皮下慢慢切开皮下组织，可将手术视野进一步扩大，直至形成较大人工手术空间。③清扫淋巴结时深部应紧贴腹外斜肌筋膜和阔筋膜，浅层应紧贴皮肤，从腹外斜肌表面开始，用超声刀切割，将含有淋巴结、淋巴管、皮下脂肪等的组织从上而下切至腹股沟韧带，外侧至髂前上棘，内侧至耻骨结节。再继续向下切除筋膜表面脂肪组织，暴露阔筋膜，沿阔筋膜表面切开至耻骨结节下3 cm左右，逐步分离，暴露隐静脉裂孔，显示大隐静脉。④清扫腹股沟浅淋巴时尽量不要切破皮肤和伤及大隐静脉，对分支可用超声刀夹闭。⑤术毕应在股三角最低点放置引流管，接负压吸引，以充分引流，减少腹股沟区淋巴囊肿和皮下感染的发生。

尽管目前文献报道采用腔镜下腹股沟淋巴清扫术是可行的，可达到与开放手术相同的效果，但文献报道的病例数少，且缺乏长期随访报告，长期疗效有待进一步研究［11，12］。术者必须具备娴熟的腔镜手术技巧，并熟练掌握开放腹股沟淋巴结清扫技术。

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