鼻内镜下4种腺样体微创切除术式的比较研究

李希平 贾弘光 闫素英 魏永祥

(首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100029)

腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因，长久不治还可导致颌面发育障碍及身体生长发育迟缓，因此一经确诊应尽早施行腺样体切除术。传统的手术方法由于不能在直视下切除，常致腺样体残留、出血和复发，已逐渐被废弃。鼻内镜广泛使用后，在内镜下行腺样体切除术已基本取代了传统手术，而可选择的工具包括电动吸切器和低温等离子，各种手术方法的优缺点仍有待探讨。现回顾性分析2008年1月～2012年6月在我科住院经鼻或经口行电动吸切器或低温等离子腺样体切除术的儿童共120例的临床资料，比较4种手术方式的术中及术后情况，对各自优缺点进行评价。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

选取2008年1月～2012年6月在我科住院行鼻内镜下经鼻或经口，电动吸切器或低温等离子腺样体切除术的儿童，手术均由同一位术者完成，由患儿家属自行选择4种手术方式:A组，经鼻、电动吸切器;B组，经口、电动吸切器;C组，经鼻、低温等离子;D组，经口、低温等离子。各30例，共120例。年龄3～10岁。均有不同程度睡眠打鼾，首诊以睡眠打鼾及张口呼吸、睡眠中反复惊醒、呼吸困难就诊80例，以鼻塞为主诉就诊20例，以听力下降就诊20例。腺样体均为Ⅲ～Ⅳ度。术前常规进行口咽检查，76例存在扁桃体肥大或慢性扁桃体炎，鼻腔检查结合临床症状确定54例合并鼻炎，怀疑有分泌性中耳炎者行声导抗检查，确认19例(26耳)伴分泌性中耳炎。4组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 4组一般资料比较(n=30)

1．2 方法

1．2．1 手术器械 采用德国Storz生产2．7 mm 0°镜、4 mm 70°镜及显像系统，美国Medtronic Xomed动力系统及0°、40°腺样体切割刀头。美国杰西低温等离子手术系统及Evac5872腺样体切除刀头。

1．2．2 手术方法 气管插管静脉吸入复合麻醉。如有扁桃体肥大，先行扁桃体切除术;如有分泌性中耳炎，先行鼓膜穿刺术。

A组:经鼻鼻内镜辅助电动吸切器腺样体切除术。仰卧位，1%丁卡因加0．1%肾上腺素棉片行双侧鼻腔黏膜麻醉。经鼻导入2．7 mm 0°镜，检查鼻腔、鼻咽部情况，辨认腺样体、圆枕、咽鼓管咽口等结构。经同侧鼻腔导入0°电动吸切器，在直视下由底向顶、由前向后逐步切除肥大的腺样体。术中注意保护咽鼓管咽口黏膜勿损伤。一侧术毕，再行另侧手术。术腔以浸有丁卡因肾上腺素的棉片经鼻腔压迫鼻咽创面配合电凝止血。

B组:经口鼻内镜辅助电动吸切器腺样体切除术。仰卧位，上Davis开口器，经双侧鼻腔插入细导尿管，由口腔牵出，向上提拉软腭。70°镜经口腔向上照射，显示鼻咽。经口导入40°电动吸切器。在直视下由下到上，由前到后切除肥大的腺样体，最后切除突入后鼻孔的腺样体。自腺样体边缘开始切割，逐渐向中央推进，始终保持切割刀刃朝向腺体。肾上腺素棉球经口腔填压创面止血配合电凝止血。

C组:经鼻鼻内镜下低温等离子腺样体切除术。体位及术野显露同A组。经同侧鼻腔导入等离子刀头，于腺样体下极开始消融切除，逐渐向上向外侧扩展切除，边切除边止血，最后消融切除腺样体上极处。切除一侧腺样体后，从对侧鼻腔导入等离子刀头切除对侧残留腺样体组织，切除后彻底止血。

D组:经口鼻内镜下低温等离子腺样体切除术。体位及术野显露同B组。经口导入等离子刀头。术者站在患者头侧，调整内镜角度使腺样体近鼻中隔侧位于监视屏下方。从腺样体下极开始进行融切，始终沿腺样体组织基底与颅咽筋膜之间融切，将腺样体组织向鼻咽部翻起。然后用等离子刀头将腺样体组织呈十字形融切成4块，然后分别将4块腺样体组织沿基底分块切除，出血即用等离子刀头凝血键吸引止血，始终保持术野洁净无血(图1～3)。

图1 经口低温等离子腺样体切除术后创面无渗血，腺样体完整切除

图2 腺样体组织鼻咽面

图3 6个月复查时术腔创面上皮化好，黏膜光滑，圆枕光滑，咽鼓管口形态满意

1．2．3 辅助治疗措施 伴慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎者术后给予鼻喷激素(糠酸莫米松鼻喷雾剂)、标准桃金娘油胶囊以及抗生素(阿奇霉素)治疗，疗程2周。

1．2．4 随访 术后随访6个月，采用问卷和复查电子鼻咽镜结合的方式。问卷由患儿及其父母回答，问卷内容包括夜间打鼾、鼻塞、鼻漏、耳闷等改善情况。电子鼻咽镜检查了解腺样体组织是否残留以及是否有咽鼓管圆枕损伤、咽鼓管口闭锁、鼻咽部瘢痕形成等。

1．2．5 观察指标 记录4种手术方式的手术时间(从消毒铺巾至彻底止血)，出血量(收集瓶中液体量减去用水量)。疗效判定［2］:治愈，症状完全消失;有效，症状改善，但仍有残留症状;无效，症状无改善。

1．2．6 统计学方法 用SPSS11．0软件进行统计分析。计量资料用±s表示，采用One-Way ANOVA方差分析，两两比较采用S-N-K分析。计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

2．1 4种术式手术指标对比

见表2。手术时间和术中出血量均为A、B组＞C组＞D组，A、B组间差异无显著性。2个经鼻手术组的术中鼻腔黏膜创伤(鼻腔黏膜出血较多，需冲洗内镜保持术野清晰)和术后鼻塞的发生率C组明显高于A组。2个经口手术组的软腭水肿的发生率差异无显著性。4组间术后1周内头痛的发生率差异无显著性。

表2 4组手术方式手术指标对比(n=30)

2．2 随访结果

术后6个月随访结果见表3。4组疗效均为治愈或有效，均无无效病例，4组治愈率差异无显著性。4组腺样体残留的发生率差异无显著性。4组均无头痛及咽鼓管口闭锁发生，耳闷症状均消除。鼻腔粘连率C组明显高于其他3组，A、B、D组间差异无显著性。

3 讨论

腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，是咽淋巴环的重要组成部分。儿童时期由于机体免疫功能低下，在炎症的反复刺激下，腺样体肥大可进一步导致分泌性中耳炎、鼻窦炎及小儿睡眠呼吸暂停综合征等疾病的发生。当腺样体成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能时，应尽早行腺样体切除术［3］。腺样体肥大的诊断先前报道多采用鼻咽侧位片检查或纤维喉镜检查，但随着PANTAX精细电子鼻咽镜的问世，直接进行电子鼻咽镜检查即可直观地看到鼻咽部的全貌，缩短了诊断流程，便于取得家长认同，故建议将电子鼻咽镜检查作为腺样体肥大诊断和复查的金标准。

表3 术后6个月4组疗效及并发症比较

腺样体切除为耳鼻喉科的常规手术，在相当长的时间内一直采用腺样体刮除术，即通过口腔用腺样体刮匙或腺样体刀盲目操作，手术切除是否彻底，创面是否仍有渗血也不易确定，有一定的风险性，腺样体残留率也相当高。局麻下手术对患儿的心理创伤也不容忽视。尽管近年来内镜下刮除已经被不少术者采用，但腺样体残留有时仍难避免，不宜倡导。

自从Parsons等［4］首次使用电动吸切器行腺样体切除术后，该术式近年来迅速得以推广，为腺样体切除术提供了新的选择。不少学者对传统术式与电动吸切器和低温等离子切除腺样体进行了比较研究［5～7］，认为电动吸切器与低温等离子均较传统术式优势明显，但未对不同径路下两种微创切除方法进行全面比较。本研究将两种工具经鼻或经口切除腺样体的优势和劣势进行了比较，结果显示4种入路各具优势和劣势。经口低温等离子切除视野较直观清晰，分块切除出血明显减少，手术速度明显加快;但其缺点也不容回避，如因70°内镜扭曲，切除深度不易掌控，如切除过深导致头痛，切除范围过宽易导致瘢痕形成，甚至有鼻咽部闭锁可能，切除过浅则极易残留。尤其初学者，切忌盲目操作，不要追求腺样体切除彻底。而经口电动吸切器切除，其专用腺样体切除刀头的自然弧度可以使经口切除腺样体简便易行，对腺样体边界和深度更容易把控，不易出现腺样体残留和切除过深;但出血较多，止血时间往往占据手术大部分时间，同时电凝止血可能形成瘢痕。另外，经口操作因为要提拉软腭，术后容易发生软腭水肿。经鼻电动吸切器切除同样不存在方位扭曲，解剖定位精确，但直刀头对腺样体下缘有时不易切除彻底，易致残留，同时出血较多。经鼻低温等离子切除相对于其他入路而言由于等离子刀头较粗，进出鼻腔极易造成鼻腔黏膜损伤，腺样体刀头由于与刀柄呈角度，切除不同部位腺样体需要刀头不断扭转，术后易形成粘连，而且对于腺样体的下极不易操作，同样易致残留。

低温等离子切除腺样体是近几年来发展起来的新技术。早期的低温等离子腺样体消融术曾使用针式刀头插入腺样体中消融而不是彻底切除［8］，虽有一定疗效，但远期效果不佳，近来逐渐倾向于使用专门的腺样体切割刀头实行手术。经口切除由于腺样体刀头为直刀头，切除鼻咽顶部腺样体组织弯度不够，需将刀头人为弯折后才能触及该部。70°内镜下操作同样容易出现腺样体残留。随着切除例数的增加和经验积累，腺样体残留的发生率明显减少。术后头痛发生率相对较高可能与初期术中深度掌控不当有关，在后期手术病例中已极少发生，因此，低温等离子腺样体切除实学者不要追求切除过于彻底，相对于分块切除而言，逐渐融切可能深度更容易把握，但手术时间可能较长，因为要反复止血。我们在使用低温等离子技术的过程中体会，该技术不同于电动吸切器切除，学习曲线相对较长，融切时需要一定技巧。我们体会主要有以下几点:①吸引器要尽量保持足够通畅，吸力要足够大;②冲洗的水流要足够大，冲洗水流应与吸引器相配合，以恰恰不淹没术野为宜;③应使刀头与切除组织若即若离形成电离层，才能使切除速度最快;④在融切过程中可将刀头置入干净的生理盐水中冲洗刀头，以免刀头被血块或焦痂堵塞影响手术;⑤遇出血时要立即利用止血键止血，以保持术野基本处于无血状态，止血时要将刀头平面与出血点所在组织平面尽量接触才能快速止血;⑥在切割咽鼓管周围腺体时，应保持吸切器距咽鼓管2～3 mm，利用吸切器的吸力将腺样体组织吸入刀内进行切割，从而避免咽鼓管损伤。另外，低温等离子切除时术者的站位非常重要，初期我们在患者躯干侧手术，后期进行改进，术者站在患者头顶部手术，将内镜方向也进行调整，使切割刀头切割时自腺样体下缘开始逐渐向鼻咽顶部切除，刀头本身也起到了将腺样体组织牵拉翻起的作用，术者不存在视野倒置，切除速度明显加快的同时切除深度也更容易把控，我们认为这是腺样体切除的关键技术，初学者往往易忽视。低温等离子腺样体切除术后由于局部白色假膜形成，同时部分经鼻手术患儿鼻腔黏膜水肿，术后1周内往往患儿打鼾症状改善不明显，甚或加重，本研究也有不少患儿出现术后打鼾症状未马上好转的现象，术前要向患儿家长交代清楚，一般在2周后随着水肿减退，假膜脱落，症状即可明显好转。

本研究选择患儿的腺样体均在Ⅲ～Ⅳ度，术后症状改善明显与病例选择得当有关。同期实施扁桃体切除术也很重要，不少家长担心切除扁桃体后会影响免疫功能，因此术前要向患儿家长陈述利弊，取得家长理解和配合。本研究还显示腺样体切除后伴随的分泌性中耳炎症状和鼻窦炎症状均在配合药物治疗的情况下得到明显改善，从而进一步证明腺样体切除是治疗小儿鼻窦炎和分泌性中耳炎的重要手段。另外，本研究中年幼患儿经鼻手术发生鼻腔粘连的比例高，尤其采用低温等离子手术由于刀头相对较粗，进出鼻腔易对鼻腔黏膜造成创伤形成粘连。年长患儿则鼻腔发育相对成熟，发生几率相对小。因此幼儿的经鼻等离子手术选择应该慎重，即使技术熟练的医生也应该对鼻腔的宽敞度进行评估，如果黏膜创伤在所难免，我们建议采用经口入路手术。也有学者提出先在鼻内镜下进行电动吸切器切除后使用低温等离子刀头止血的方法［9］，也值得尝试，但从医疗花费的角度和手术效率而言很难推广，因为熟练掌握任何一项技术均可以收到良好的远期效果。

无论是低温等离子切除还是电动吸切器切除，腺样体切除的深度都是关键性的。如果切除深度不够，则不易止血;如果切除过深，则容易术后出现瘢痕挛缩和术后头痛。最佳深度以切至颅咽筋膜为宜，在电动吸切器操作下由于出血影响视野观察，深度有时难以精确控制，低温等离子切除可以边切除边止血，刀头始终保持与切割组织的适当距离，深度判断相对容易，但学习曲线较长，熟练掌握该技术需要一定病例数量的积累，因此术者应该根据自己的实际情况选择适合自身的术式，因为低温等离子技术和电动吸切器各有利弊。对低温等离子技术应该不断在实践中摸索，切忌眼高手低。本研究低温等离子组由于避免了电凝止血，深度控制得当，术后未出现瘢痕挛缩，但术后头痛相对较电动吸切器组常见，与初期腺样体切除过深有关，但均在出院后很快消失。

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