腹腔镜结直肠癌手术学习曲线*

张舒龙 王荣寅 王政宇 李 锴 陈 策

(安徽省蚌埠市第三人民医院普外二科，蚌埠 233000)

腹腔镜治疗结直肠癌手术已有20年，人们主要关注其手术的安全性和根治性问题。近来大宗、随机的临床研究表明，腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性和根治性并不劣于传统开腹手术［1～3］。腹腔镜结直肠癌手术需要充分掌握外科解剖学知识、操作技术熟练和手术步骤规范，较开腹手术复杂，难于掌握，需要经过一个较长的时期和适当的手术次数才能渡过学习曲线［4］。本研究回顾性分析我院2008年10月～2011年6月同一组医师连续开展的60例腹腔镜结直肠癌手术，探讨该术式的学习曲线。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准:①经临床、结肠镜检查及病理学检查证实为局部进展期的结直肠癌;②肿块直径＜6 cm;③已排除远处转移;④无手术禁忌证;⑤重要脏器功能基本正常;⑥无腹部手术史;⑦术前未接受放化疗;⑧无肿瘤引起的肠穿孔和梗阻。按手术先后分A，B，C三组，每组20例。A组和B组均在12个月内完成，平均每月1．7例;C组在9个月内完成，平均每月2．1例。各组年龄、性别、Dukes分期和手术方式差异无显著性，有可比性(表1)。

表1 3组腹腔镜结直肠癌手术临床资料比较(n=20)

1．2 方法

1．2．1 手术团队组成 均由同一组手术医师实施，遵循相同的手术原则［5］。术者和第一助手有丰富的开腹结直肠癌和腹腔镜胆囊切除手术经验，扶镜者为相对固定的住院医师，手术室护士为相对固定的腔镜组护士。

1．2．2 手术方法 腹腔镜右半结肠根治术7例，腹腔镜左半结肠根治术5例，腹腔镜直肠癌根治术48例。四孔法，即脐缘、右下腹麦氏点处、右中腹、左中下腹。CO2气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术者立于患者右侧。中路开始法游离乙状结肠，解剖出肠系膜下动、静脉，分别用丝线结扎或上可吸收夹后切断，可保留左结肠动脉。紧靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离。根据肿块部位分离达腹膜反折下或肛提肌水平。行Dixon手术者在肿瘤下方3～5 cm处用腹腔镜切割缝合器切断直肠，在左中下腹戳孔处做相应大小的小切口，塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠、乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段，将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜下做乙状结肠－直肠端端吻合。行Miles手术者会阴部常规操作，腹、会阴会师，分离完毕后，腹腔镜下切割闭合器切断乙状结肠，远端自会阴部移除，近端自左中下腹造口。左半结肠和右半结肠均腔镜下游离，小切口直视下切除吻合。

1．2．3 观察指标 比较各组的淋巴结清扫数目、手术时间、出血量、肠蠕动恢复时间、并发症、中转开腹和术后住院时间。淋巴结数目以病理检查标本为准;手术时间从气腹建立到切口缝合完毕;腹腔出血只吸引和(或)用小纱条蘸拭，出血量由吸引量加纱条蘸血量而得(每个纱条计5 ml血量);肠蠕动恢复以第一次排气时间为准;并发症为住院期间术中脏器损伤、术后吻合口出血、吻合口漏和炎性肠梗阻等;中转开腹限定为被动中转，即因术中出血，镜下止血困难或出现需开腹处理的脏器副损伤而被迫中转开腹;出院标准为一般状况好，饮食、二便和活动较好，切口愈合拆线。

1．2．4 统计学方法 使用SPSS11．5统计软件。用Bartlett方法检验数据的方差齐性，计量资料以±s表示，3组间用One Way ANOVA检验，两两比较用SNK方法。计数资料采用列联表χ2检验。P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

60例手术时间见图1，手术时间在40例以后趋于平稳，学习曲线约为40例。观察指标的比较见表2。A组、B组手术时间和出血量明显大于 C组(P＜0．05)，而 A、B 组之间差异无显著性(P ＞0.05)。3组中转开腹率呈逐渐下降趋势，但差异无显著性(P＞0．05)。3组淋巴结清扫数目、肠蠕动恢复时间、并发症发生率和术后住院时间差异无显著性(P＞0．05)。中转开腹原因为术中出血镜下止血困难4例，左输尿管损伤2例，小肠损伤1例和膀胱损伤1例。并发症包括术中左输尿管损伤2例，小肠损伤1例，膀胱损伤1例，术后吻合口漏1例。

图1 手术时间与手术例数的关系

表2 3组观察指标比较

3 讨论

3．1 腹腔镜结直肠手术学习曲线的判定

腹腔镜手术的学习曲线以初学者的手术技术达到相对稳定所需的手术例数来衡量［6］。术者通过一定例数的操作实践，手术效果明显改善，并发症减少。其主要依据手术时间、出血量、并发症、中转开腹率等指标来推断。不同腹腔镜手术的学习曲线差异较大，腹腔镜胆囊切除的学习曲线大约是20例［6］，腹腔镜直肠癌手术的学习曲线是 40 例［7］，腹腔镜胃癌手术的学习曲线大约是50例［8］。本研究表明:腹腔镜结直肠癌手术开展到40例后，手术时间较前明显缩短，出血量明显减少，中转开腹率逐渐下降，虽然没有明显差异，但是主要发生在前40例中，表明开展40例腹腔镜结直肠癌手术后，术者的操作技术可以达到比较稳定的程度。

3．2 缩短学习曲线的方法

影响腹腔镜结直肠癌手术学习曲线的因素很多［9］:肿瘤的大小及部位、病人的肥胖程度、腹腔镜器械的配备、术者的开腹手术和腹腔镜其他手术的熟练程度、腔镜下解剖的深刻理解和团队的合作等。我们认为:术者要有丰富的开腹结直肠癌手术的经验和熟练的腹腔镜胆囊操作技巧，两者相结合能更好地开展腹腔镜结直肠癌手术;良好的腔镜手术器械设备如超声刀，可使手术更快捷、止血更可靠、手术更安全;高清腔镜能提供更清晰的图像，使解剖结构容易辨认，提高手术安全性和缩短手术时间;固定的手术团队能使手术配合默契，提高手术效率，改善手术效果;深刻了解腔镜下的解剖特征，建立准确的筋膜间隙概念，掌握外科分离平面的入路与维持技术，对顺利开展这项技术大有好处［10］。另外，开展早期可以选择体型偏瘦、肿瘤分期较早的病例，易于开展手术，增强术者的信心。本研究表明，有开腹结直肠癌手术和腹腔镜胆囊切除手术经验的外科医生大约需40例腹腔镜结直肠癌手术可以渡过学习曲线。本研究时间跨度长，手术频率低，如能提高手术频率，学习曲线可能更短。

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5 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006 版)．外科理论与实践，2006，11(5):462 －464．

6 Moore MJ，BennettCL．The learning curveforlaparoscopic cholecystectomy．Southern Surgeons Club．Am J Surg，1995，170(1):55－59．

7 李国新，闫鸿涛，余 江，等．腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线．南方医科大学学报，2006，26(4):535 －538．

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9 Waters JA，Chihara R，Moreno J，et al．Laparoscopic colectomy:does the learning curve extend beyond colorectal surgery fellowship?JSLS，2010，14(3):325 －331．

10 赵保玉，段红彬，张 瑞，等．腹腔镜全直肠系膜切除外科入路的解剖观察．山西医科大学学报，2012，43(2):138 －140，160．