EST与开腹治疗单纯胆总管结石的卫生经济学评价

田兆兴 闫 崴 吴虎兵 Nugessur Chetan Rai 李 选 段丽萍*

(北京大学第三医院急诊科，北京 100191)

以内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)为代表的治疗性ERCP于20世纪80年代初在我国得到迅速发展，治疗胰胆管疾病无须开腹，具有不需要全身麻醉、风险小、创伤小、恢复快、并发症少等优点，作为一种微创外科治疗技术，使原来需要外科手术的某些胰胆管疾病避免了手术，并取得了满意的疗效。目前，已有多项临床研究对EST的临床治疗价值给予肯定［1～9］。开腹手术是治疗胰胆管疾病的经典术式，距今已有100多年的历史，直至今天仍然不能被其他方法完全取代。然而开腹手术创伤大，并发症多且严重。根据循证医学原则，对一项新的手术技术是否能够推广需要从5个方面来评定:①可行性(feasibility)，即手术是否安全、可行，并发症如何;②功效(efficacy)，即疗效，复发率，中、长期生存率如何;③效力(effectiveness)，即可行性和疗效在其他医院的可重复性;④效率(efficiency)，即成本－效益比(卫生经济学评价);⑤能否成为金标准(gold standard)术式［10］。本文以胆总管结石为研究对象，重点从卫生经济学角度评价EST与传统开腹手术住院时间及住院费用的差异。

1 临床资料与方法

利用医院病案系统，根据病案首页的主要诊断检索普外科单纯胆总管结石(国际疾病分类ICD－10为K80．506)非急诊入院患者，时间为2007年1月～2011年12月，研究变量包括年龄、性别、住院时间、术前住院时间、术后住院时间、住院费用、西药费、检查费、化验费、手术与材料费(含麻醉费)、合并慢性病、结石数目和大小。结合病历回顾，剔除以下病例:入院前诊断不明者，入院诊断明确但住院未行EST治疗或开腹治疗者，或另行其他手术方式治疗者，术前合并胆管炎、梗阻性黄疸、急(慢)性胰腺炎或肝功能异常者，内镜下治疗失败或内镜下多次治疗者，术后发生并发症者，开腹手术伴其他部位手术及多次开腹治疗者，出院转归为死亡者。由于住院时间呈偏态分布，故数据分析时剔除住院时间＞60 d者，以减少极大值的影响。

EST组均为内镜下Oddi括约肌切开胆总管取石术，开腹组均为胆总管切开取石术后置T管引流。

2组术后出院标准:患者无明显主观不适，体温正常，无腹痛，肝功能基本正常。开腹组患者均为带T管出院。出院时间以病历首页记录为准。

数据经整理后，采用SPSS15．0统计软件分析，研究方法包括描述性统计、χ2检验和两独立样本t检验、Mann-Whitney U两独立样本非参数检验，统计显著性概率P=0．05。

符合条件病例共118例，2组一般资料比较无统计学差异(P＜0．05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

*数据以中位数(最小值～最大值)表示。＊＊慢性病包括:高血压病78例，冠心病56例，糖尿病50例，慢性肾功能不全21例，系统性红斑狼疮5例，类风湿性关节炎7例，IGA肾病3例，慢性阻塞性肺病1例，支气管哮喘1例，支气管扩张4例，良(恶)性肿瘤术后2例，甲亢1例等

＊＊性别 结石大小 结石数目 合并慢性病组别 年龄(岁)男 女 (cm)* 单发 多发 无 1 45 41 9 32 45开腹组(n=32) 65．1 ±12．7 12 20 1(0．2 ～4．0) 12 20 1 8 23 t(χ2、Z)值 t= －0．757 χ2=0．427 Z= －0．996 χ2=2．053 χ2种 多种EST 组(n=86) 62．9 ±14．5 38 48 1(0．3 ～2．8)0．451 0．513 0．319 0．152 0．132=4．055 P值

2 结果

2．1 2组住院时间比较

EST组住院时间2～19 d，平均6．4 d;开腹组住院时间5 ～22 d，平均14．7 d，两者相差 8．3 d，2 组术前、后住院时间差异均有显著性(P＜0．05)，见表2。

2．2 2组住院费用比较

EST组住院总费用较开腹组少6712元，2组有显著性差异(P＜0．05);EST组药费、化验费、检查费均明显低于开腹手术组(P＜0．05);EST组手术治疗费高于开腹组，但统计无显著性差异，见表3。

表2 2组住院时间比较 d

表3 2组住院费用比较元

3 讨论

我国是胆石病的高发国家，1985年和1992年2次全国胆石病调查资料显示，胆石病住院患者占普外科患者的10．1%和11．50%［11］，目前仍有升高趋势。随着取石篮、取石气囊和机械碎石器等内镜器械的开发应用，以及液电碎石和体外震波碎石等技术的应用，临床80%以上的肝外胆管结石均可通过EST清除，手术风险及并发症明显低于开腹手术［11～17］。

平均住院时间和平均住院总费用是遵循循证医学原则评估一项新技术的卫生经济学指标，也是评估医院管理、科室绩效和医疗质量的关键性指标。缩短住院时间，降低住院费用有助于提高医院资源利用率、提高医院的经济效益和医院绩效管理水平。影响住院时间和住院费用的因素非常广泛，既与疾病因素相关，如疑难危重程度、病种，也与医院管理因素相关，如医院缩短检查、化验时间，开展新技术、新项目等。本研究分析了2种不同手术方式患者的住院时间和住院费用，结果显示:EST组患者的住院时间、术前住院时间、术后住院时间均明显短于开腹组(P＜0．05)，EST组患者住院总费用、西药费、化验费、检查费均明显少于开腹组(P＜0．05)，但2组患者的手术治疗费无显著性差异(P＞0．05)。因此，EST的平均住院时间和平均住院总费用均低于开腹手术，综合经济学指标优于开腹手术。

EST总费用低于开腹手术，原因可能与住院时间缩短、所需辅助检查减少(并能减少术前等待时间)、麻醉费用少(手术创伤小)以及术后住院时间短有关。由此可见，对于一项成熟的手术操作，因其安全系数较高，可能出现的风险较少，与之相关的各项经济学指标均会大为改观。本研究中，EST手术治疗费用略高于开腹手术(但无统计学差异)是由于手术治疗费中包括了一些一次性耗材和器械的应用，若减去一次性耗材费用，开腹手术的手术治疗费用将高于EST的手术治疗费。

目前，虽然腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者部分指标优于 EST［1，4，15～19］，但是对于胆囊切除术后或单纯胆总管结石患者则不然，尤其对急性胆源性胰腺炎及急性化脓性胆管炎患者，EST具有其他方法不可替代的优势［1，6，8，9，20，21］。目前，大部分EST 可以在门诊完成，不需要住院治疗［22，23］，随着内镜技术的进步和新仪器的发展，越来越多困难的胆总管结石在内镜下手术清除［24］。因此，在不久的将来，EST将比腹腔镜治疗表现出更加优越的经济学优势。

应特别指出的是，EST破坏了Oddis括约肌的功能［25，26］，术后可以引起肠液反流、反流性胆管炎、胆总管结石，甚至有胆管癌的报道，因此，EST应有严格的病例选择标准。遵循循证医学原则，一项新技术的推广，可行性与功效是第一、二位的，卫生经济学评估排在第四位。中国是发展中国家，医疗资源有限，一项微创外科新方法、新技术是否应推广应用，一项医疗国策的制定，卫生经济学评估必不可少，具有重要价值。

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