早产儿视网膜病变激光光凝术后不良反应发生情况及其影响因素

聂 川，罗先琼，王俊平，伍苑宾

（1.暨南大学附属第一医院新生儿科，广东 广州 510630；2.广东省妇幼保健院新生儿科，广东 广州 511442）

据统计：早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是高收入国家儿童致盲的首位原因［1］。美国每年活产婴儿超过400万，出生体质量低于1500g的新生儿达6万人，其中400～600例新生儿因 ROP 导致终身失明［2］。刘斌等［3］对2004年广州市学生盲及低视力原因调查显示：ROP是最重要的致盲原因（37.9%）。ROP所造成的危害已逐渐为新生儿和眼科医务工作者所重视，激光光凝术是目前治疗ROP的主要手段之一。研究［4］表明：激光光凝术可使89%的ROP病变消退。但目前关于激光光凝术的不良反应鲜有报道。赵冬莹等［5］发现：约52.9%ROP光凝术后的早产儿出现呼吸暂停，但该研究未对其危险因素进行系统分析。广东省妇幼保健院新生儿科在ROP患儿行激光光凝术后，观察到部分患儿除出现呼吸暂停外，还有腹胀、感染和消化道出血等表现。本研究旨在全面分析早产儿行ROP激光光凝术后不良反应的类型、发生率、出现时间及其可能影响因素，为有效预防ROP激光光凝术后不良反应提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月1日—12月31日广东省妇幼保健院新生儿科收治、按照ROP国际分类标准和早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南标准需行激光光凝术的64例早产儿的临床资料，均已达3期阈值病变。其中男性39例，女性25例，胎龄为（30.25±2.02）周，出生体质量为（1214.26±246.52）g。患儿均除外严重心、肝、肾及其他系统疾病，血压、血糖等指标均正常。

ROP国际分类标准（ICROP）［6］：依照患眼病变部位，按照时钟方向分为3个区，病变程度分为1～5期，按照时钟方位记录病变范围。

光凝术手术指征参照中华医学会制定的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南［7］：3期阈值病变（1区和2区的3期＋病变连续达5个钟点或累计达8个钟点）。术前均签署知情同意书，获得家属同意。

1.2 术前准备 所有患儿术前4h禁食、禁水，术前2h用复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司）散瞳，每10min 1次，共3次，确定术前瞳孔散大至6mm×6mm以上；术前30min静脉注射苯巴比妥（广东邦民制药厂有限公司）10mg·kg－1，术前5min结膜囊均滴入5%盐酸丙美卡因滴眼液（比利时S.a.Alcon－Couvreur n.v.公司）表面麻醉后在新生儿重症监护室床边行激光光凝术治疗。全身麻醉方式的患儿则送手术室全身麻醉后接呼吸机辅助通气6h，其余方法同表面麻醉方式。

1.3 手术方法 专用开睑器开睑，在暗室使用＋28D透镜辅助双目间接检眼镜直视下，用810nm的Iridis激光机（激光适配器为法国Quantel Medical公司生产，双目间接检眼镜为德国HEINE公司生产）对嵴和周边视网膜无血管区进行激光光凝，远周边视网膜通过巩膜压迫器辅助进行激光光凝。激光光凝范围包括从嵴到锯齿缘所有视网膜无血管区，激光能量为100～450mW，起始能量为100mW，逐渐增加至光斑为灰白色（三级光斑），曝光时间为0.4s，光凝点间隔约为0.5个光斑直径［4，8］。

1.4 分组及观察指标 按照患儿在光凝术后是否出现不良反应分为不良反应组和无不良反应组，观察不良反应的类型、出现时间及发生情况，比较2组患儿术前血中白细胞（WBC）、血红蛋白（Hgb）、血小板（PLT）、C反应蛋白（CRP）水平及眼底筛查次数、术时体质量、激光点数、麻醉方式。呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎和败血症等不良反应的诊断标准参考《实用新生儿学》第4版。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，术前血 WBC、Hgb、PLT、CRP水平和眼底筛查次数、术时体质量、激光点数、不良反应出现时间为正态分布，以表示，组间均数比较采用两独立样本t检验；麻醉方式为计数资料，以百分率表示，组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 激光光凝术后不良反应发生情况 术后结果显示：无不良反应组患儿38例（59.4%），不良反应组患儿26例（40.6%）。不良反应包括坏死性小肠结肠炎14例（53.8%）、呼吸暂停6例（23.1%）、败血症4例（15.4%）、消化道出血2例（7.7%），不良反应出现时间为术后（3.05±1.95）d。不良反应组患儿在光凝术后有2例出现坏死性小肠结肠炎，1例出现败血症后放弃治疗。

2.2 激光光凝术后不良反应影响因素分析 2组患儿术前血中 WBC、Hgb、PLT、CRP水平、激光点数和纠正胎龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。不良反应组患儿的眼底筛查次数多于无不良反应组（P＜0.05），术时体质量低于无不良反应组（P＜0.05）。见表1。

无不良反应组患儿中行全身麻醉10例（26.3%），表面麻醉28例（73.7%）；不良反应组患儿中全身麻醉4例（15.4%），表面麻醉22例（84.6%）。无不良反应组患儿全身麻醉率高于不良反应组（χ2＝3.265，P＜0.05）。

表1 不良反应组和无不良反应组患儿临床资料Tab.1 Clinical data of infants in side effect and non－side effect groups （）

表1 不良反应组和无不良反应组患儿临床资料Tab.1 Clinical data of infants in side effect and non－side effect groups （）

＊ P＜0.05 vs non－side effect group.

）］Side effect 26 8.30±4.32 106.82±24.66 286.6±Group n WBC（×109L－1） Hgb［ρB／（g·L－1）］ PLT（×109L－1） CRP［ρB／（mg·L－1 86.40 37.6±18.6 Non－side effect 38 8.50±3.38 106.50±18.70 286.36±72.56 45.7±12.6 Group n Screenig times Laser point Weight（m／g） Corrected gestatioal age（week）Side effect 26 3.31±1.26＊ 2015.38±832.26 1730±310＊35.80±3.26 Non－side effect 38 2.90±1.07 2346.67±763.28 1960±48035.67±2.56

3 讨 论

ROP是指未完全血管化视网膜的血管异常增殖，纤维组织增生，晚期出现牵拉性视网膜脱离，最终严重影响患儿视力甚至失明，主要发生于未成熟儿和低出生体质量儿，部分国家ROP发生率高达38.9%［9］。最近北京八一儿童医院的一项研究［10］表明：目前总体ROP发生率为13.1%，早期发现、及时有效的治疗可以防止视网膜脱离，减少儿童低视力和致盲率［11］。美国儿科医学会2013年公布的最新ROP筛查指南［12］指出：视网膜外周消融术是治疗ROP的主要方式之一，消融术主要包括光凝和冷冻2种方式，与冷凝治疗比较，光凝治疗更方便，患儿易耐受，远期效果好［13］。目前，国内外研究［14］一致认为：激光光凝是控制早期ROP病变进展的最重要手段。

冯冉冉等［15］发现：18.2%ROP患儿在光凝术中或术后发生了呼吸暂停，经处理后可迅速缓解。赵冬莹等［5］研究发现：ROP光凝术后的患儿有52.9%出现呼吸暂停，较未手术组呼吸暂停率明显升高。除呼吸暂停外，以上研究未发现其他不良反应，也未对呼吸暂停的危险因素进行逐一分析。

本研究发现：40.6%的ROP患儿在光凝术后出现了不良反应，坏死性小肠结肠炎占不良反应的53.8%，而呼吸暂停占23.1%，此外还有败血症和消化道出血，发生的时间多在术后3d左右。分析其可能原因主要包括：①眼心反射。眼球在受压或者眼肌牵拉时受到机械性刺激，引起迷走神经过度兴奋，引起心律失常、脉搏变慢，出现呼吸暂停，心输出量减低，肠道缺血缺氧［16］，进而引起坏死性小肠结肠炎。②疼痛刺激［15，17］。术中疼痛刺激可能导致机体肾上腺素分泌，全身血管收缩，进而影响肠道供血，长时间的应激反应和胃肠道缺血可导致坏死性小肠结肠炎和消化道出血；此外疼痛还可以导致机体腺苷分泌增加，抑制呼吸中枢，导致呼吸暂停；光凝术疼痛应激反应可能引起患儿抵抗力和免疫力降低，光凝术中操作可能使细菌更容易入侵机体引起败血症。

本研究还发现：不良反应组患儿的术前筛查次数多于无不良反应组，而术时体质量则低于无不良反应组，可能原因是体质量高的患儿免疫力及抗感染、抗眼心反射和疼痛刺激能力较体质量低的患儿强。眼底筛查对患儿也是一个刺激，多次重复开睑器刺激及散瞳可能使患儿反复受到刺激［14］，降低患儿免疫力并增加患儿对光凝术刺激的敏感性。曾有研究发现：表面麻醉的患儿更容易出现呼吸暂停，可能与表面麻醉并不能有效缓解疼痛刺激有关；但也有学者［5］认为：麻醉方式与ROP并发症无相关性。本研究证实：全身麻醉的ROP患儿光凝术后不良反应发生率更低，推测可能是与表面麻醉比较，全身麻醉后光凝术对患儿的刺激相对较轻，眼心反射较弱，患儿血流动力学和应激反应较小，因而不良反应发生较少。

本研究显示：ROP患儿光凝术后不良反应主要包括呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、败血症和消化道出血，平均出现时间约在术后3d，筛查次数多和术时体质量低是ROP患儿光凝术后不良反应出现的高危因素，全身麻醉后实施光凝术可减少不良反应的发生。本研究为回顾性研究，在资料采集方面难免存在偏倚，所得结论仍有待进一步前瞻性研究进行证实。

［1］Gilbert C，Foster A.Childhood blindness in the context of Vision 2020－the right to sight ［J］.Bull World Health Organ，2001，79（3）：227－232.

［2］Martin JA，Hamilton BE，Sutton PD，et al.Births：final data for 2005 ［J］.Natl Vital Stat Rep，2007，56（6）：1－103.

［3］刘 斌，黄文勇，何明光，等.广州市学生盲及低视力原因调查 ［J］.眼科学报，2007，23（2）：117－120.

［4］董文丽，王宗华，张摇燕，等.早产儿视网膜病变激光光凝治疗效果及预后影响因素分析 ［J］.国际眼科杂志，2013，13（3）：532－536.

［5］赵冬莹，张拥军，何振娟，等.早产儿视网膜病手术后呼吸暂停临床分析 ［J］.上海交通大学学报：医学版，2010，30（2）：132－134.

［6］International Committee for the Classification of Retinopathyof Prematurity.The international classification of retinopathy of prematurity revisited ［J］. Arch Ophthalmol，2005，123（7）：991－999.

［7］早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 ［J］.中华儿科杂志，2007，45（9）：672－673.

［8］赵培泉.早产儿视网膜病的手术治疗 ［J］.临床儿科杂志，2006，26（9）：744－746.

［9］Wani VB，Kumar N，Sabti K，et al.Resultsof screening for retinopathy of prematurity in a large nursery in Kuwait：Incidence and risk factors ［J］.Indian J Ophthalmol，2010，58（3）：204－208.

［10］李秋平，周细中，章 晟，等.2185例早产儿视网膜病变筛查结果及其高危因素 ［J］.中华围产医学杂志，2013，16（2）：71－75.

［11］Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.Final visual acuity results in the early treatment for retinopathy of prematurity study ［J］.Arch Ophthalmol，2010，128（6）：663－671.

［12］American Academy of Pediatrics.Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity ［J］.Pediatrics，2013，131（1）：189－195.

［13］单海冬，赵培泉，黄 欣，等.经双目间接眼底镜激光光凝治疗严重早产儿视网膜病变 ［J］.中华眼底病杂志，2008，24（1）：13－16.

［14］Axer－Siegel R，Maharshak I，Snir M，et al.Diode laser treatment of retinopathy of prematurity：anatomical and refractive outcomes ［J］.Retina，2008，28（6）：839－846.

［15］冯冉冉，连朝辉，张国明，等.地西泮、苯巴比妥联合表面麻醉对激光治疗早产儿视网膜病的镇痛效果 ［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（11）：876－878.

［16］Lyon F，Dabbs T，O’Meara M.Ketamine sedation during the treatment of retinopathy of prematurity ［J］.Eye，2008，22（5）：684－686.

［17］曾凌空，常立文.早产儿疼痛 ［J］.中国实用儿科杂志，2010，25（12）：972－975.