右旋美托咪定对全髋置换择期手术全身麻醉患者围拔管期血流动力学及苏醒过程的影响

陈 冰，刘昊川，陈 鹏，赵国庆，高 明

（1.吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第一医院骨科，吉林 长春 130021）

在临床工作中，全身麻醉拔管期患者的应激反应发生率较高，过度的应激将引起较多不良反应，例如心血管系统会产生心肌收缩力增强、心肌耗氧量增高，心率骤增，血压发生较大的波动；呼吸系统会产生急性呼吸窘迫、呼吸抑制等；中枢神经系统会出现躁动、不能配合指令、意识不清等。上述情况虽然已被广泛认知，但尚无有效解决方法。患者围拔管期由于应激引起的食欲减退、恶心呕吐、应激性溃疡出血和胃肠缺血等消化系统反应对患者的围术期恢复至关重要。引起过度应激反应的原因包括术后疼痛、麻醉过浅、气管导管未拔出和清洁口腔如吸痰等，但这些原因并不能消除，采取何种措施可以减少或预防过度的应激反应成为研究热点。据国外文献［1］报道：右旋美托咪定（dexmedetomidine，DEX）多用于心脏手术的患者，可增强患者机械通气的耐受性，稳定血流动力学。本研究拟通过观察全髋置换术患者围拔管期使用不同剂量DEX对患者血流动力学以及苏醒过程的影响，为DEX的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择吉林大学中日联谊医院2010年6—12月进行择期全髋置换手术全麻患者。入组标准：年龄40～60岁，体质量52～81kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：患有心、脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病的患者。入选患者80例，男性40例，女性40例。将80例患者依据单盲原则随机分为对照组及DEX低、中、高剂量组（0、0.5、1.5和2.5μg·kg－1组）。对照组患者20例，年龄52～61岁，女性11例，男性9例，体质量61～70kg；DEX低剂量组患者20例，年龄52～65岁，女性10例，男性10例，体质量55～72kg；DEX中剂量组患者20例，年龄46～63岁，女性10例，男性10例，体质量60～73kg；DEX高剂量组患者20例，年龄51～60岁，女性9例，男性11例，体质量57～77kg。

1.2 麻醉诱导及维持 所有患者手术前常规禁食、禁水，手术前30min给予长托宁1mg肌注，建立上肢静脉通路，诱导前给予10～12mL·kg－1乳酸钠林格氏液。麻醉诱导使用咪达唑仑0.03mg·kg－1、丙泊酚1.2mg·kg－1、舒芬太尼0.4μg·kg－1、维库溴铵0.1mg·kg－1静注。给氧去氮3min后进行气管内插管，连接麻醉机行间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8～10mL·kg－1，呼吸频率（RR）为12min－1，吸呼比为1∶2。术中不追加其他静脉药物，吸入N2O∶O2（1∶1）和1%～3%七氟醚维持麻醉深度，最低肺泡有效浓度（MAC）值维持在1.3～1.4。

1.3 DEX给药方法 术毕前30min用微量泵静脉泵注DEX，DEX低、中、高剂量组分别为0.5、1.5、2.5μg·kg－1，10min内泵注完毕。对照组患者不注射DEX。泵注完毕后改用吸入N2O∶O2（1∶1）和1% ～3%七氟醚维持麻醉深度，MAC值维持在1.3～1.4，缝皮下时停止吸入N2O，手术结束后停止吸入七氟醚，使其麻醉深度尽量控制在同一水平。

1.4 观察指标 患者入室后局麻下行左桡动脉穿刺置管监测血压，接HP 78354S型多功能生命体征监测仪连续监测观察并记录用药前（T0）、拔管前（T1）、拔管时（T2）和拔管后3min（T3）4个时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、心肌耗氧量（MCO），并记录患者的苏醒时间（t1）、拔管时间（t2）及术后30min（Ta）、术后35min（Tb）、 术 后 40min（Tc）的警觉镇静评分（Observer’s Assessment of Alterness／Sedation Scores，OAA／S）。

苏醒时间（t1）是指拔管到能够完成指令性活动的时间；拔管时间（t2）是指手术结束到拔管的时间，拔管指征为自主呼吸恢复；OAA／S：5分为对正常语调呼名反应较快，4分为对正常语调呼名反应较为冷淡，3分只对大声地或反复地呼名有反应，2分仅对轻微刺激有反应，1分对推动无反应。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。SBP、DBP、HR、MCO、t1、t2及OAA／S均以表示，组内比较采用配对t检验，多重假设检验的P值经过Bonferroni校正；组间比较采用单因素方差分析及重复测量资料的方差分析，当方差分析显示差异有显著性时，采用LSD检验。

2 结 果

2.1 各组患者不同时间点SBP和DBP 组内比较：与T0时间点比较，T1时间点对照组患者SBP和DBP差异无统计学意义（P＞0.05），DEX各剂量组患者SBP和DBP显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T1时间点比较，T2时间点对照组和DEX低剂量组患者SBP和DBP显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组患者SBP和DBP差异无统计学意义（P＞0.05）；与T2时间点比较，T3时间点对照组和DEX低剂量组患者SBP和DBP显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组患者SBP和DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

组间比较：T0时间点，各组患者SBP和DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T1时间点DEX各剂量组患者SBP和DBP均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX各剂量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T2时间点DEX低剂量组患者SBP和DBP差异无统计学意义（P＞0.05），DEX中、高剂量组患者SBP和DBP显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T3时间点DEX低剂量组患者SBP和DBP差异无统计学意义（P＞0.05），DEX中、高剂量组患者SBP和DBP显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者给药前后SBP和DBPTab.1 SBP and DBP of patients in various groups before and after administration （n＝20，，P／mmHg）

表1 各组患者给药前后SBP和DBPTab.1 SBP and DBP of patients in various groups before and after administration （n＝20，，P／mmHg）

＊ P＜0.05compared with control group；△P＜0.05compared with T1time point；＃P＜0.05compared with T2time point.

Group SBP T0 T1 T2 T3 DBP T0 T1 T2 T3 Control 134.8±7.3131.3±4.3145.0±6.1△ 137.5±3.9＃ 85.1±4.886.7±5.493.0±3.7△ 87.1±3.5＃DEX（μg·kg－1）0.5 128.0±3.9116.5±5.2＊ 141.9±5.5△ 133.0±4.8＃ 84.0±4.8 73.6±3.7＊ 91.7±4.1△ 85.9±3.7＃1.5 134.9±4.4117.0±4.3＊ 112.6±7.9＊ 113.1±4.7＊ 85.6±3.276.0±2.9＊ 73.8±2.6＊ 79.7±3.2＊2.5 130.6±4.1117.7±3.3＊ 113.4±4.4＊ 112.9±3.8＊ 85.8±3.976.8±8.6＊ 74.6±2.8＊ 80.1±2.7＊

2.2 各组患者不同时间点HR和MCO 组内比较：与T0时间点比较，T1时间点对照组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05），DEX各剂量组患者HR和MCO显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T1时间点比较，T2时间点对照组和DEX低剂量组患者HR和MCO显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05）；与T2时间点比较，T3时间点对照组和DEX低剂量组患者HR和MCO显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05）。

组间比较：T0时间点各组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T1时间点DEX各剂量组患者HR和MCO均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX各剂量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T2时间点DEX低剂量组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05），DEX中、高剂量组患者HR和MCO显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，T3时间点DEX低剂量组患者HR和MCO差异无统计学意义（P＞0.05），DEX中、高剂量组患者HR和MCO显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），DEX中、高剂量组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者给药前后HR和MCOTab.2 HR and MCO of patients in various groups before and after administration （n＝20，）

表2 各组患者给药前后HR和MCOTab.2 HR and MCO of patients in various groups before and after administration （n＝20，）

＊ P＜0.05compared with control group；△P＜0.05compared with T1；＃P＜0.05compared with T2.

Group HR（beat·min－1）T0 T1 T2 T3 Control 78.9±3.1 79.0±5.2 119.8±3.7△ 97.8±6.1＃DEX（μg·kg－1）0.5 74.0±3.2 72.3±3.4＊ 100.8±7.4△ 91.7±5.9＃1.5 76.8±2.6 73.0±4.1＊ 71.8±2.9＊ 69.0±8.1＊2.5 76.8±2.9 73.2±3.7＊ 71.8±4.1＊ 69.3±5.2＊Group MCO（μL·g－1·min－1）T0 T1 T2 T3 Control 8743.9±410.3 8611.0±394.8 4256.4±286.4△10771.0±172.1 DEX（μg·kg－1）0.5 7868.4±406.2 6907.8±362.8＊ 1629.7±902.7△ 9927.0±647.31.5 8477.0±285.3 7069.3±257.4＊ 6775.9±189.4＊ 7073.0±283.72.5 8449.8±249.3 7102.0±194.6＊ 6798.4±286.4＊7071.0±112.1

2.3 各组患者苏醒时间（t1）和拔管时间（t2） 与对照组比较，DEX低、中剂量组患者t1和t2无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），DEX低、中剂量组患者间比较差异也无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，DEX高剂量组患者t1及t2均显著延长（P＜0.05）。见表3。

表3 各组患者拔管时间（t1）和苏醒时间（t2）Tab.3 Extubation time（t1）and wake－up time（t2）of patients in various groups （n＝20，，t／min）

表3 各组患者拔管时间（t1）和苏醒时间（t2）Tab.3 Extubation time（t1）and wake－up time（t2）of patients in various groups （n＝20，，t／min）

＊ P＜0.05compared with control group.

Group t1 t2 Control 16.8±1.8 13.5±4.5 DEX（μg·kg－1）0.5 16.6±3.4 14.5±3.91.5 17.6±4.5 14.7±5.62.5 27.1±7.4＊ 19.6±2.8＊

2.4 各组患者不同时间点OAA／S 与对照组比较，Ta、Tb、Tc 3个时间点DEX低、中剂量组患者OAA／S均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；DEX低、中剂量组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；DEX高剂量组患者OAA／S均显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 各组患者不同时间点OAA／STab.4 OAA／S of patients in various groups at different time points （n＝20，）

表4 各组患者不同时间点OAA／STab.4 OAA／S of patients in various groups at different time points （n＝20，）

＊ P＜0.05compared with control group.

Group OAA／S Ta Tb Tc Control 3.8±1.44.3±2.14.6±1.9 DEX（μg·kg－1）0.5 3.5±1.14.1±0.84.5±1.61.5 3.6±1.33.9±1.64.4±1.12.5 2.3±1.32.5±2.3＊ 2.9±1.4＊

3 讨 论

DEX是一种新型高效高选择性的肾上腺α2受体激动剂，可以负反馈调节肾上腺素释放，起到抗交感神经作用，从而减轻机体不适、焦虑及躁动，改善睡眠质量，降低氧耗量及代谢率，稳定心脑血管血液循环，减轻器官的代谢负荷，达到抗应激反应的作用，使机体更有利于恢复。这是一种拥有广泛安全阈值的药品，有着良好的镇静能力，同时又具有温和的镇痛功效［2］。

DEX对心血管系统的作用受剂量和给药速度的影响［3］。当快速给予负荷剂量1～2μg·kg－1的DEX后，血压呈现双相变化，先引起血压的短暂升高，心率反射性降低，之后心率将持续降低，这种作用很温和，不至于引起心动过缓［4］。在大量常规临床实践中，DEX并未引起更多的低血压和心动过缓［5］。DEX能够有效抑制围麻醉期以及围手术期内异常的血压升高及心率增快，增加心肌缺血区与非缺血区血流比例，降低氧消耗量，进而降低心肌氧负担［6］。有研究［7］表明：DEX可以有效地抑制行悬雍垂腭咽成形术的患者在拔管时血流动力学的变化，减少术后并发症。在本研究中，本文作者观察到接受全髋置换术的患者在手术结束前应用不同浓度的DEX对患者拔管期的循环影响不同，应用1.5和2.5μg·kg－1的DEX，拔管前后血压和心率波动不明显，但是应用0.5μg·kg－1的DEX患者拔管前后血压和心率波动较大，所以1.5～2.5μg·kg－1的DEX均可以有效地维持围拔管期血流动力学的稳定。同样在手术结束前应用1.5和2.5μg·kg－1的DEX，拔管前后 MCO变化不明显，甚至降低，而未应用DEX或者是只应用0.5μg·kg－1DEX的患者 MCO明显升高，说明1.5～2.5μg·kg－1DEX可以起到很好的保护心肌的作用。

DEX并不引起呼吸抑制，患者对其有很好的耐受性［8］，DEX对PaO2和pH也无明显影响，但会使PaCO2轻度升高，轻度减少静息通气量，临床表现为潮气量降低，呼吸频率几乎不发生变化。健康志愿者微量泵泵注5～10倍静脉剂量约8μg·L－1DEX，机体依然有很好的呼吸驱动能力［9］。有研究［10］表明：DEX比异丙酚更能保证血流动力学和呼吸的稳定性。本组在手术结束前应用2.5μg·kg－1DEX的患者拔管时间明显长于应用1.5和0.5μg·kg－1DEX的患者，所以对于呼吸系统来说，应用0.5～1.5μg·kg－1DEX可能是最佳选择。

本文作者同时观察了DEX对中枢神经系统的影响，主要观察患者的苏醒时间和OAA／S。该药另一大特点是能产生可唤醒的镇静，患者镇静状态下能配合医师的指令，并体现很好的合作性［8］。通过磁共振成像，对人体进行交叉研究得出，应用此药物后产生与自然睡眠状态下相似的血流信号［11］。DEX具有轻至中度的镇痛作用，可削弱疼痛引起的不愉快感。DEX与阿片类药物有协同效应，故二者同时应用可以减少围术期阿片类药物的剂量。有文献［12］报道：一次注射0.25、0.50 或1.00μg·kg－1DEX所起到的镇痛作用与2.0μg·kg－1的 芬太尼相当。DEX的尾效应能削减外科手术创伤引起的应急反应，同时能够提供更好的术后阵痛［13］。术后应用DEX的患者，在拔管后2h表现出明显的镇静作用［14］，不同的剂量引起不同的镇静效果是本研究的主要方向。同时有文献［15］报道：DEX的镇静作用对于预防术后谵妄有很好的作用。围拔管期引发躁动和谵妄的主要原因是镇痛不足，所以应用DEX理论上会减少患者的躁动，减轻患者的不愉快感，但是浓度过大可能会使患者不易苏醒。对于接受唇腭裂修复的患儿，应用1μg·kg－1DEX术后苏醒恢复效果良好［16］。本组研究对象为全髋置换手术的患者，在手术结束前应用2.5μg·kg－1DEX，患者苏醒时间明显长于应用1.5和0.5μg·kg－1DEX组的患者，而且其OAA／S明显低于另2组患者，所以对于接受全髋置换术的患者应用0.5～1.5μg·kg－1DEX是最佳选择。

本研究结果显示：在全髋置换术的患者中于拔管前应用不同剂量的DEX可产生不同的效果，0.5μg·kg－1DEX不能稳定围拔管期血流动力学，而1.5和2.5μg·kg－1DEX能够稳定围拔管期血流动力学，但2.5μg·kg－1DEX可延长患者的苏醒时间和拔管时间，降低OAA／S，故适宜剂量的DEX才能稳定围拔管期血流动力学、缩短苏醒时间和拔管时间，起到有效保护患者的作用。同时DEX的应用避免了以往应用其他药物所引起的不良反应。综上所述，全身麻醉患者围拔管期应用适当剂量的DEX，能够起到良好的稳定血流动力学的作用，推荐剂量为1.5μg·kg－1。

［1］Chrysostomou C，Di Filippo S，Manrique AM，et al.Use of dexmedetomidine in children after cardiac and thoracic surgery ［J］.Pediatr Crit Care Med，2006，7（2）：126－131.

［2］Afonso J，Reis F. Dexmedetomidine： current role in anesthesia and intensive care ［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118－133.

［3］Taiji K.Dexmedetomidine hydrochloride（Precedex），a new sedative in intensive care，its pharmacological characteristics and clinical study result ［J］.Nihon Yakurigaku Zasshi，2004，124（3）：171－179.

［4］Kunisawa T.Dexmedetomidine hydrochloride as a long－term sedative ［J］.Ther Clin Risk Manag，2011，7：291－299.

［5］Klinger RY，White WD，Hale B，et al.Hemodynamic impact of dexmedetomidine administration in 15，656noncardiac surgical cases ［J］.J Clin Anesth，2012，24（3）：212－220.

［6］Mandel JE，Tanner JW，Lichtenstein GR，et al.A randomized，controlled，double－blind trial of patientcontrolled sedation with propofol／remifentanil versus midazolam／fentanyl for colonoscopy ［J］.Anesth Analg，2008，106（2）：434－439.

［7］Wang BS，Yu JB，Wang F，et al. Effect of dexmedetomidine on stress responses during extubation in patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty ［J］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2012，47（6）：498－501.

［8］Keating GM，Hoy SM，Lyseng－Williamson KA.Dexmedetomidine：aguide to its use for sedation in the US ［J］.Clin Drug Investig，2012，32（8）：561－567.

［9］Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93（2）：382－394.

［10］Prachanpanich N，Apinyachon W，Ittichaikulthol W，et al.A comparison of dexmedetomidine and propofol in Patients undergoing electrophysiology study ［J］.J Med Assoc Thai，2013，96（3）：307－311.

［11］Coull JT，Jone SM，Egan T，et al.Attentional effects of noradrenaline vary with arousal level：selective activation of thalamic pulvinar in humans ［J］.Neuro Image，2004，2（1）：315－322.

［12］Jaakola ML，Salonen M，Lehtinen R，et al.The analgesic action of dexmedetomidine a novel alpha 2－adrenoceptor agonist in healthy volunteers ［J］.Pain，1991，46（3）：281－285.

［13］Nasr DA，Abdelhamid HM. The efficacy of caudal dexmedetomidine on stress response and postoperative pain in pediatric cardiac surgery ［J］.Ann Card Anaesth，2013，16（2）：109－114.

［14］Patel CR，Engineer SR，Shah BJ，et al. Effect of intravenous infusion of dexmedetomidine on perioperative haemodynamic changes and postoperative recovery：A study with entropy analysis［J］.Indian J Anaesth，2012，56（6）：542－546.

［15］Zhang H，Lu Y，Liu M，et al.Strategies for prevention of postoperative delirium：a systematic review and meta－analysis of randomized trials［J］.Crit Care，2013，17（2）：R47.

［16］Xu YY，Song XR，Lin ZM，et al. Effect of dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing cleft lip and palate repair ［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92（13）：878－881.