上颌第一磨牙近中颊根MB根管形态对根管充填效果的影响

张春野，段 涛，尹 硕，王 贺，李梦洁，张颖丽

（吉林大学口腔医院牙体牙髓病科，吉林 长春 130021）

＊现在河北省秦皇岛军工医院口腔科工作

根管治疗术（root canal therapy，RCT）是目前治疗牙髓病和根尖周病的基本方法和最佳选择。其原理是通过机械清创和化学消毒的方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生的不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病原刺激物全部清除，通过对根管的清理、成形，必要的药物消毒，以及严密充填，达到消除感染源，堵塞、封闭根管管腔，防止再感染的目的［1］。临床上，上颌第一磨牙龋坏率较高，是牙髓病和根尖周病的好发牙位，而其近中颊根根管形态较为复杂，成为根管治疗失败的重要原因。目前上颌第一磨牙近中颊根主根管（main mesiobuccal canal，MB）成为临床上进行根管治疗的难点之一。本研究采用Mtwo机用镍钛旋转系统预备根管，分别采用冷侧压充填法（cold lateral condensation，CLC）与连续波热牙胶充填法（continuous wave obturation，CW）充填根管，并对弯曲根管及扁圆形根管的预备及充填的最佳方法进行研究，以期为临床工作提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 主要材料与仪器 收集2012年5—10月吉林省长春地区的因牙周病拔除的上颌第一磨牙80颗，性别及年龄不限，要求牙根发育完成，根尖完整，未行过根管治疗。超声波洁牙机清除牙石，刮净软组织，10%中性甲醛保存2周，流水冲洗30min后自然干燥备用。常规材料包括10%中性甲醛溶液、5.25%次氯酸钠溶液、0.9%生理盐水、5mL注射器及17%EDTA。8～10＃C型先锋锉、根管长度测量尺、Mtwo机用镍钛旋转系统及侧方加压器（VDW公司，德国），E＆Q plus根管充填系统、非标准牙胶尖（Meta公司，韩国），标准牙胶尖（Dentsply公司，美国），金刚砂车针（Dentsply公司，美国），SIDEXIS数字式牙片机（Sirona公司，德国），西门子SOMATOM Spirit双层螺旋CT（Siemens公司，德国）

1.2 标本制备及实验分组 80颗离体上颌第一磨牙经裂钻截断远颊根与腭根，沿矢状面方向截断部分牙冠暴露髓腔，揭全髓顶，找到MB，不研究近颊根第二根管（MB2）；加入适量EDTA，8～10＃C锉下到根尖孔处至刚露出根尖孔时停止，所得长度减去1mm后确定为工作长度；将带有C锉的牙齿固定放置，用SIDEXIS数字式牙片机拍摄颊舌向数字式牙片并保存。Mtwo机用镍钛根管锉预备MB，0.04／10＃、0.05／15＃、0.06／20＃、0.06／25＃依次达到工作长度，常规进行根管预备，每换一次锉都用5.25%次氯酸钠溶液2mL、0.9%生理盐水交替冲洗，纸捻擦干。固定放置于西门子双层螺旋CT，根尖孔上1mm开始沿冠方断层扫描，保存1～3mm图像。

所得图像经Photoshop CS6软件处理。测量根管弯曲度采用Schneider法［2］，步骤如下：选择位于根管口处的根管锉影像定为a点，根尖孔定为c点，根管锉即将偏离直线的一点定为b点，ab与bc相交所成的锐角θ即为根管弯曲度。测量根管扁平度采用铃木法［3］，步骤如下：取1、2及3mm图像的短径b与长径a比值的平均值，记为根管扁平度。

参考有关上颌第一磨牙MB根管分型的研究［4］，将根管弯曲度θ≥20°定为强弯曲根管，θ＜20°为弱弯曲根管；根管横截面短径与长径之比b／a≥0.45定为弱扁平根管，b／a＜0.45为强扁平根管。根据弯曲度与扁平度将80颗离体上颌第一磨牙分为4型：强弯曲·强扁平（QWQB）型16颗，强弯曲·弱扁平（QWRB）型26颗，弱弯曲·强扁平（RWQB）型14颗，弱弯曲·弱扁平（RWRB）型24颗。将4种类型预备完成的离体牙随机平均分入CLC组与CW组，每组各4个小组。CLC组和CW组QWQB、QWRB、RWQB及RWRB型根管分别为8、13、7及12颗。

1.3 根管充填与影像学处理 CLC组使用美国Dentsply公司标准牙胶尖进行冷侧压充填；CW组使用韩国Meta公司E＆Q plus根管充填系统进行连续波充填，但2组均不使用糊剂。充填完成后拍摄颊舌向数字式牙片并保存；拍摄根尖孔上1～5mm的CT断层扫描图像并保存（图1和2）。以上根管预备与充填均由同一名牙体牙髓病科专业医师操作完成，图像拍摄由同一名放射线专业医师完成。

1.4 评价根管充填质量的指标 牙胶充填面积百分数（percentage of gutta－percha filled area，PGFA）是评价根管充填质量的重要指标。PGFA（%）＝牙胶面积／根管横断面面积×100%。根管充填后CT断层扫描得到的图像用CT系统自带的图像处理工具测算各个断层PGFA的大小，取根尖口上1、2、3、4和5mm的PGFA平均值作为该根管充填的 PGFA 值［4］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，根尖孔上1～5mm的PGFA平均值以表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

在CLC组中，不同类型根管的PGFA大小排序：QWQB＜RWQB＜QWRB＜RWRB，不同类型根管间PGFA比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；在CW组中，4种类型根管PGFA组间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。CLC 组QWQB、QWRB及RWQB型根管的PGFA均小于CW组，组间不同类型根管间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；CLC组与CW 组RWRB型根管PGFA组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；CLC组与CW 组总体PGFA比较，CLC组PGFA较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 CLC组与CW组不同类型根管的PGFATab.1 PGFA of different types of root canals in CLC group and CW group ［n＝40，η／（）%］

表1 CLC组与CW组不同类型根管的PGFATab.1 PGFA of different types of root canals in CLC group and CW group ［n＝40，η／（）%］

＊ P＜0.05compared with CW group；△P＜0.05compared with QWQB；＃P＜0.05compared with RWQB；▲P＜0.05compared with QWRB.

PGFA QWQB QWRB RWQB RWRB Total CW 96.1±4.1 96.8±2.6 96.4±2.8 97.1±1.4 96.7±Group 1.8 CLC 67.5±8.7＊ 88.3±3.7＊△＃ 78.2±5.1＊△ 95.2±3.1△＃▲ 84.4±7.6＊

图1 CLC组 QWQB（A）、QWRB（B）、RWQB（C）和 RWRB（D）型 MB根管Fig.1 QWQB（A），QWRB（B），RWQB（C），and RWRB（D）MB root canal in CLC group

图2 CW 组 QWQB（A）、QWRB（B）、RWQB（C）和RWRB（D）型 MB根管Fig.2 QWQB（A），QWRB（B），RWQB（C），and RWRB（D）QWRB MB root canal in CLC group

3 讨 论

典型上颌第一磨牙近中颊根从颊面观向远中方向弯曲，有研究［5］指出：MB在远中方向有82.5%的根管出现了大于5°的明显弯曲，其MB根管从颊侧视角观察，锥度小，变化也不大；而从近中侧视角观察，锥度在根管口附近较大，呈漏斗状，在根中和根尖段锥度较小，整个根管呈上端宽阔、下端狭窄的扁圆锥形，与牙根形态相似［6］。根据Weine法，上颌第一磨牙近中颊根MB根管可被分为1－1型、2－1型、1－2型、2－2型共4种类型［7］。1－1型：1个根管离开髓室，有1个根尖孔；2－1型：2个根管离开髓室，中途合为1个根管，有1个根尖孔；1－2型：1个根管离开髓室，中途分为2个根管，有2个根尖孔；2－2型：2个独立的根管离开髓室，有2个根尖孔。因此，临床上进行上颌第一磨牙近中颊根的根管治疗时，除了有MB存在外，还有可能出现MB2。然而无论是否存在MB2，MB根管从根管口至根尖孔这一段一定是完整存在的。本实验在髓室底找到MB的根管口，插入C型先锋锉至刚露出根尖孔，找到MB根管的根尖孔，就可以确定整段MB的根管，对其进行根管充填，不会受到MB2的影响。

上颌第一磨牙近中颊根的MB呈弯曲扁平状，本实验使用的根管预备系统为德国VDW公司的Mtwo机用镍钛根管锉。该系统是一种新型的根管预备器械，采用 “simultaneous technique”技术，称为同步技术。与其他器械比较，Mtwo器械在预备弯曲根管时，能使其保持原有的根管形态，而不会使弯曲根管变直；当预备椭圆形根管时，使用刷洗的手法预备，也是非常适用的。此外，Mtwo器械还具有高效、节省时间、推出根尖孔的牙本质碎屑量低以及根管壁清洁效果好等优点［8］。

根管治疗失败的原因主要包括根管充填不密合、超填或欠填、遗漏根管、治疗期的急性反应处置不当、根管侧穿、牙体折裂及根管台阶等原因。有研究［9］显示：充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%。根管充填不密合是指未能将整个主根管的三维空间彻底严密地充填，尤其是根尖部容易发生微渗漏，是根管治疗术失败的主要原因。糊剂虽然可以提高根管的封闭效果，但是从长期疗效来看，要保证根管充填的效果，必须提高根管内牙胶充填的密合性［10］。

与CLC比较，CW有着如下优点：操作时间短；对弯曲根管及扁平根管的根管封闭效果好；对侧支根管、副根管及牙本质小管的封闭效果好等［11］。原因就在于CW的特点是牙胶加热后流动性变强，加压后容易进入侧副根管；与CLC比较，可以使牙胶更加贴合管壁，增强了根充材料的充填密度，从而提高了根管的封闭能力［12］。当根管形态较为复杂尤其是治疗后牙时，使用连续波热牙胶充填根管的效果会更好。有研究［13］证实：对于弯曲根管的治疗，CW比CLC有更好的充填质量；而对于椭圆形根管的治疗，CW的效果也明显优于CLC［14］。本实验结果与以上研究结论相符合。提示：对上颌第一磨牙进行根管治疗时，使用CW的根管充填效果优于CLC。建议行上颌第一磨牙根管治疗时应选用CW进行根管充填。

作为一种在世界范围内被广泛认可与接受的经典的根管充填方法，在广大基层医院中仍被常规使用的根管充填方法，CLC治疗效果也是值得肯定的。根据本实验结果得出推论：对于根管形态较为简单的前牙，根管治疗时可选用CLC；对于根管形态较为复杂的后牙行根管治疗时建议使用CW以获得良好的充填效果。

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