肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨质疏松性骨折

梁明苏 赵飞飞 王剑

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端1~2cm 至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干垢端等结构的骨折[1]，约占全身骨折的5%[2]，随着人口的老龄化，其发生率逐年升高。老年患者多因伴有骨质疏松在轻微暴力下即可发生此类骨折。传统较多使用三叶草钢板及“T”型钢板治疗，但均会发生螺钉松动、脱出及螺钉对肱骨头切割等并发症而导致患者无法早期行功能锻练，手术疗效不满意。我科自2008 年3 月~2011年3 月，采用L PHP 内固定治疗36 例患者，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36 例，男12例，女24 例；年龄60~79岁，平均69岁。致伤原因：交通伤10 例自行摔伤26 例。所有患者均为新鲜骨折，其中9例合并全身其它部位骨折。骨折按Neer 分型：三部分骨折19例，四部分骨折10 例，二部分骨折7例。受伤至手术时间为1~6d，平均2.5d。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者入院后均行术前常规肩关节前后位、骨密度及CT三维重建检查，疑有肩袖损伤者行MRI检查，患肢暂行三角巾悬吊，以缓解疼痛和利于局部消肿。对合并其它内科疾患如高血压、糖尿病等的患者给予相应的内科治疗。均采用臂丛麻醉手术。手术体位取仰卧位于透视手术床上，患侧上肢旋前至于腹部患肩垫高。

手术操作：均采用经三角肌与胸大肌间隙进入。以头静脉为标志，将其同三角肌牵拉向外侧，胸大肌牵向内侧，保护头静脉。钝性分开三角肌下滑囊，显露骨折端，清除骨折端血肿及周围软组织，明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。保护肱二头肌肌腱长头及肱骨头颈内侧软组织，严重骨缺损者可行髂骨植骨。C 臂透视下确认骨折断端复位良好，将肱骨近端锁定板至于肱骨大结节顶点下5mm，结节间沟后缘10mm 处。肱骨近端一般用4~5 枚锁定螺钉，如伴有肩袖损伤，同期修补，将其固定在接骨板的缝合孔上，范忠明[3]认为在早期处理骨折的同时，积极修复肩袖、或关节囊极为重要。C臂透视下查看内固定位置是否满意，活动肩关节是否稳定。冲洗放置引流管，关闭切口，术后屈肘90°位三角巾悬吊固定。

1.3 预后与康复

术后24h 预防性应用抗菌素和对症处理。术后24~48h 切口引流少于50ml/d拔出引流管。早期行被动功能锻炼，术后患肢悬吊位固定，开始上肢肌肉的等长收缩锻炼和肘关节以及肩关节摆动锻炼。术后10~14h后增加被动内收，内旋锻炼。术后3~4w 根据X 线片出现骨折愈合迹象后，开始主动功能锻炼，进行前屈、内收、内旋以及外旋锻炼，加强三角肌及肩袖肌力。3m后加强活动范围和力量锻炼。

1.4 评价指标

按照Neer[4]肩关节功能评定标准进行评分：总分为100分，疼痛35 分，功能30分，运动限制25 分，解剖复位10 分，总评分≥90分为优，80~90分为良，70~79 分为可，≤70分为差。

2 结果

36 例患者术后或12~28m（平均18.8m）随访。术后骨折对位对线良好，3m均获骨性愈合。术后未发生骨不愈合、畸形愈合及内固定失效等并发症，1例四部分骨折患者术后出现肱骨头缺血坏死。按照Neer 功能评分评定疗效：优23例，良8 例，可4 例，差1例，优良率86.1%。典型病例图片见图示。

图1 术前X 线片

图2 术后X 线片

图3 术后2 月复查X 片

3 讨论

肱骨近端骨折是一种常见的骨折，Neer分型中三、四部分骨折治疗较为困难，术后功能恢复较差。对于复杂肱骨近端骨折的治疗方法，大多数学者均认为手术治疗可获得更好的肩关节功能，所以对内置物的选择就有了更高的要求。LPHP符合肱骨近端的解剖形态，具有良好的稳定性，抗旋转能力强，而且螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力，较传统钢板具有明显的优势。

3.1 肱骨近端解剖特点

肱骨近端有丰富的血供，肱骨头血供主要来自旋肱前、后动脉，肱骨近端有广泛的交通支。旋肱前动脉的前外侧分支是肱骨头的主要血供，损伤后尤其远端的交通支供应，因此越靠近肱骨头入点处，术中越要注意保护，对于经典四部分骨折，大小结节骨折分离，外科颈骨折移位，肱骨头外脱，其血供破坏严重，坏死可能性大。而外展嵌插型四部分骨折，后内侧折端嵌插，其坏死率较低[5]。

3.2 LPHP 的优点

LPHP 是专门设计用于治疗肱骨近端骨折的锁定钢板，钢板的解剖型设计，远端楔形，符合微创原则，极大地降低了手术对肌肉、神经的损伤，有效地保护了腋神经和骨膜，操作简便，无需塑形。螺钉和钢板的螺纹结构使钢板成为一个整体，固定肱骨头的螺钉可向不同方向交叉固定于肱骨头内，使钢板具有良好的锚合力和抗拉力，固定更加牢固、稳定，且有效的避免了螺钉松动、退出的可能，而且能预防肱骨近端骨折术后发生肱骨头内翻[6]。Fankhauser等[7]认为LPHP 具有良好的通用性，适用于各种肱骨近端骨折，特别适用于近关节部位及骨质疏松患者，是老年肱骨近端严重三、四部分骨折最佳固定术式。

3.3 术中及术后注意事项

术中尽量微创，保护骨膜，保护腋神经；骨折片尽量复位，以期螺钉置入位置达到最佳；接骨板固定位置合理，近端距离大结节最高点至少5mm，过高日后会导致肩峰撞击综合征；过低使近端有效固定螺钉数目减少，尤其用于支撑固定近侧骨折端内下方的螺钉无法发挥作用，导致内固定失效；术中保护肩袖止点处肱骨头血供，保护肩周肌功能。

3.4 功能锻练及抗骨质疏松治疗

早期正确功能锻练是术后肩关节功能恢复的关键。术后1~2d开展被动功能锻练，进行前屈、外旋锻炼。术后4w 在X 线出现愈合迹象后，开始主动功能锻练，仰卧位下主动前屈患肢，逐步增加三角肌及肩袖肌力。3m后加强活动范围和力量，开始力量锻炼。口服骨化三醇胶丸、钙制剂及阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗，提高骨量，减少二次骨折发生几率。

综上所述，采用LPHP 治疗肱骨近端骨质疏松性骨折具有对软组织剥离少、可保护血供，对骨膜影响小、固定牢固及骨折愈合率高等优点，有利于早期功能锻练，提高老年人的生活质量。

[1] 彭辉煌，朱亚平，韦兆祥.LCP 钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折[J].中矫形外科杂志，2007，5：1045-1047.

[2] 王冠军，张春才，许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展.国外医学.骨科学分册，2004，25：216-218.

[3] 范忠明.肱骨近端锁定接骨板（LPHP）治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(2)：150-151.

[4] NeerCS 2nd.Displanced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1077-1089.

[5] 田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：383.

[6] 孙惠清，任亚军，张云庆，等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2010，12：1082-1083.

[7] Fankhauser F,Boldin C,et al.A new locking pate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005(430):176-181.