MIPPO 技术治疗胫骨远端粉碎性骨折 20 例临床体会

陈凯 蔡俊丰 秦玉星* 李洪法 潘天明 袁锋

胫骨远端粉碎性骨折常为高能量损伤，骨折后骨折端血供受到严重破坏。若骨折端切开复位后血供将进一步受损，故目前对胫骨远端的粉碎性骨折多采用桥接钢板固定，并尽量避免对骨折端干扰。国内有报告认为经皮微创钢板固定技术（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）治疗胫骨远端粉碎性骨折具有创伤小、固定可靠、并发症少等优点[2]。我科自2009 年6 月~ 2012 年3 月采用MIPPO 技术治疗胫骨远端粉碎骨折20 例，临床效果满意，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组病例男13 例，女7 例，年龄20~71 岁，平均年龄45.6 岁，骨折按AO 分型均为C 型，其中开放性骨折7 例（Gustilo Anderson 分类，Ⅰ型5 例，Ⅱ型2 例），闭合性骨折13 例；单纯胫骨骨折2 例，其余均合并有腓骨近端或远端骨折及内踝骨折。受伤原因：交通事故伤11 例，5 例工地外伤，4 例扭伤。开放性骨折及多数闭合性骨折均急诊手术（15例），5 例入院后患肢肿胀明显，皮肤条件不佳者3~7d（平均5.2d）手术，手术均采用MIPPO 技术。对照组病例男10 例，女5 例，年龄23~68 岁，平均年龄42.4 岁，均为C 型，其中开放性骨折8 例（Gustilo Anderson 分类，Ⅰ型4 例，Ⅱ型4例），闭合性骨折7 例。受伤原因：交通事故伤9 例，6 例工地外伤。均行急诊手术，手术采用闭合复位外固定架术。

1.2 手术方法

治疗组患者均取平卧位，闭合骨折者给予止血带，15 例采用蛛网膜下腔麻醉，5 例采取全身麻醉，内固定物采用胫骨内侧解剖型锁定钢板（locking compression plate,LCP），开放性骨折先予清创，必要时可部分延长开放伤口辅助复位，因使用解剖型钢板，故钢板固定位置恒定，应先于体表初步定位钢板位置，骨折复位后采用MIPPO 技术置入钢板。体表标志钢板位置，于胫骨远近端可切开3~5cm，骨膜剥离器于皮下深筋膜与骨膜之间开通隧道，置入钢板，由于采用解剖型钢板，故钢板安置位置均应首先确定。一经透视证实骨折复位及钢板位置满意，则给予锁定，一般远近端各给予4 枚锁定螺钉固定，如发生骨折复位困难，先于靠近骨折端闭合打入拉力螺钉1~2 枚辅助复位，拉力螺钉可于钢板锁定后拔除，也可保留，如采用拉力螺钉后复位仍不满意，则有限切开骨折端皮肤，辅助复位。有较大的骨折块，如果活动度较大或移位明显，可以使用单枚加压螺钉技术通过钢板固定。15例入选的对照组病例均采用单臂外固定架固定，透视复位满意后，于远近骨折端各两枚Schanz 针固定，对照组病例均使用外固定架至骨折愈合后拆除外固定架，未二期行内固定术。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素48h，对于开放性骨折，结合伤口情况适当调整。辅以消肿药物消肿，为预防血栓形成，可于术后第1d 起给予低分子肝素钙抗凝治疗1w。麻醉过后即开始在床上进行踝膝关节功能锻炼。每月门诊行X 片检查，根据骨折愈合情况指导功能锻炼及循序渐进的进行负重活动直至弃拐行走。

图1

图2

图3

2 结果

治疗组手术时间为45~80min，平均55min，术中出血量平均60ml~180ml，平均125ml。术后20 例均得到随访，时间5~12m，平均7.5m。骨折临床愈合时间8~18w，平均12w，无感染、骨不连、内固定物断裂、松动发生，1 例术后半年因内踝区内固定物刺激，提前取出内固定物，其中1 例术后8m因丹毒波及内固定物无法控制，取出内固定物后感染得到控制。根据Joher-Wruhs 法评分标准[1]，治疗组优13 例，良7 例，中0 例，差0 例，优良率100%。对照组优9 例，良4 例，中1 例，差1 例，优良率87%。两组对手术时间、术中出血量、骨折愈合时间（表1）。以SPSS 14.0 统计软件包对数据进行分析，采用配对样本 检验，优良率采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。治疗组术后康复时间明显短于对照组；Joher-Wruhs 评分优良率进行比较（表2），卡方检验P=0.18。

表1 两组对手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

表2 两组Joher-Wruhs 评分优良率比较

3 讨论

3.1 MIPPO 技术与锁定钢板的优势

胫骨中下段粉碎性骨折极易损伤其主要的血供滋养动脉而导致血运差，骨折术后发生感染、骨折延迟愈合或不愈合、皮肤及软组织坏死风险大。对于粉碎性骨折，全面切开及剥离骨膜后不仅严重影响骨折端血供，更因缺少了软组织合页的作用，而致复位更加困难，手术时间延长，感染机率大增，有学者采取了闭合复位外固定支架术，并取得了较好疗效[3]，笔者认为外固定支架术存在护理困难、钉道感染、生活不便等缺点。国内学者认为MIPPO 技术为微创手术，对骨折端血运的损害较小，能减低对骨折处血运的干扰[4]。笔者采用MIPPO 技术治疗20 例胫骨远端粉碎性骨折体会如下：⑴皮下隧道及桥接钢板的使用可以保护残存的软组织合页，利于复位，软组织合页的保留及极少的骨折端干扰，自然降低了骨折术后发生感染的风险。⑵通过皮下隧道插入钢板固定，不仅避开了胫骨远端软组织的薄弱区，而且钢板与骨面无直接接触及加压，可防止应力遮挡效应，最大程度的保护了骨折断段的血供。⑶桥接钢板可以固定两个主要的骨折段，而不接触骨折区域，骨折处碎骨片不要求解剖复位，重点在于保持胫骨的长度、力线及矫正旋转畸形[5]，如存在复位困难，可于骨折端使用拉力螺钉协助复位，远近端锁定后视骨折端稳定程度决定是否保留拉力螺钉。如合并腓骨骨折，一般腓骨固定后胫骨即可获得基本的复位及稳定。

3.2 胫骨远端锁定钢板的关注点

目前对于骨折端螺钉的选择上存在争议，国内有研究认为锁定固定和加压固定都使钢板在骨折处和接骨板第一个锁定（加压）孔处容易发生断裂，加压固定比锁定固定更稳固，可以提供绝对稳定，但锁定固定可以减少应力遮挡效应，更符合BO 理论要求[6]。对于粉碎性骨折，我们也建议靠近骨折端处采用锁定螺钉，减少应力遮挡效应，通过骨折端的微动刺激成骨，有利于骨折二期愈合。虽然锁定钢板允许并建议单皮质固定，但笔者在术中发现单皮质固定的抗旋转作用很弱，对于骨质疏松的患者此现象更明显。因此国内有学者建议在疏松的骨质，在骨折的每一侧或每一主要骨折块至少拧入3 枚螺钉，而且至少2 枚螺钉双皮质固定，增加拉力作用并且控制骨折旋转活动[7]。笔者发现胫骨远端骨折后往往引起踝关节的肿胀，而且此肿胀消退非常缓慢。部分患者即使骨折愈合后仍然存在不同程度的踝关节肿胀。而内踝区皮肤菲薄，加之骨折后局部肿胀，切口缝合时往往出现张力过大，如术后肿胀进一步加重，则此区域钢板外露风险极大，一旦钢板外露，则感染风险极大，对骨折愈合及康复也产生重要影响[8]。国内有学者认为[9]采用先行跟骨牵引，二期经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折可以最大限度减轻对软组织的损害和对骨膜血运的破坏，有利于切口和骨折的愈合。本研究中有3 例即因入院较晚，肢体肿胀明显而延迟手术，消肿后行手术治疗对切口及骨折的愈合无影响。交锁髓内钉虽可避免内踝部皮肤的刺激，但使用指征狭窄，且有研究认为[10]锁定钢板在靠近踝关节附近的胫骨远端骨折更能提供坚强可靠的内固定。Giannoudis PV 认为LCP 钢板相对于传统钢板具有明显的生物力学及临床优势[11]。对于胫骨远端的粉碎性骨折，笔者建议使用接骨板固定，这样既可避免因髓内固定而导致的髓内血运破坏，也可提供更大的固定强度。本研究中的1 例患者因脚部真菌感染严重，术后未保持足部清洁，发生网状淋巴管炎，因内固定物位于皮下，感染经久不愈，最终导致内固定物的过早拆除，虽骨折最终愈合，但发生再骨折的风险增加，此类病人在内固定物的选择上有待临床进一步探索。

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