三种固定方式治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的比较

喻任 倪诚 徐文停 顾国庆

随着社会的老龄化，老年人比例不断提高，骨质疏松性骨折已经成为全社会面临的一个重要课题。股骨粗隆间骨折是老年人骨质疏松性骨折的好发部位。尽早内固定手术以减少卧床时间，降低骨折后致死率已成为公认的治疗方案。但对不稳定性股骨粗隆间骨折的手术方式选择尚存在争论。2008年7月~2010 年7月，我院采用防旋转股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）手术治疗65 岁以上老年股骨粗隆间不稳定骨折32 例（PFNa 组），动力髋螺钉（Dynamic hip screw, DHS）治疗37 例（DHS 组），磷酸钙骨水泥（Calcium phosphates cement,CPC）强化结合DHS 治疗15 例（强化组）。现总结如下：

1 临床资料

1.1 入组标准

2008 年7 月~2010 年7 月，于我院就诊的年龄大于65 岁的不稳定股骨粗隆间骨折（AO/ASIF 分型A2、A3 型）患者，经评估可以耐受手术后，在详细告知三种手术方式、风险、费用等情况下，由患者及家属选择手术方式，同时由主管医师控制各组患者入组时一般情况的一致性。

排除标准：病理性骨折、多发伤、既往同侧髋部、股骨手术史、严重合并症不能耐受手术者。

1.2 一般资料

PFNA 组、DHS 组与CPC 强化组一般资料如表1 所示。

表1 PFNA 组、DHS 组、强化组一般资料

1.3 手术方法及围手术期处理

所有病例均仰卧于骨科牵引床，C 臂透视下闭合复位骨折至满意。PFNA 组与DHS 组分别按照标准程序置入内固定，内侧小转子骨块均未进行固定。强化组在股骨头开口拧入头钉前，先通过开口处向骨折端内侧注入可注射型CPC 6ml（上海瑞邦骨泰提供），然后按照标准程序置入内固定。

术中及术后共应用抗生素3 天。各组术后均常规以低分子肝素5000IU 抗凝一周。术后第一天即开始在床边坐起活动，术后4 周开始患肢部分负重，X片示骨折端出现模糊骨痂时开始完全负重。

1.4 随访及观察项目

术中记录手术时间、术中出血量，术后即刻拍摄股骨上端正侧位片，测量TAD、偏心距（股骨纵轴与股骨头中心点的垂直距离）、颈干角（股骨纵轴与股骨颈纵轴的夹角）。术后2w X 片测量偏心距、颈干角，并记录术后感染率。其后每月随访摄片一次直至骨折完全愈合，骨折愈合标准为正侧位X 片中均可见骨折端间骨痂连接。记录骨折愈合时间、是否有头钉切割出股骨头、股骨头坏死、内固定断裂、五点口述分级评分法（five-point verbal rating scale,VRS）记录髋部疼痛情况、末次随访时的测量偏心距、颈干角。

1.5 统计分析

以SPSS17.0 统计软件进行统计。所有计量资料以单因素方差分析进行分析，如组间有差别，以S-N-K 法进行组间两两比较。p<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后PFNa 组因术后肺部感染死亡1 例，3 例失访，强化组所有病例均获得随访，DHS 组失访5 例。所有计量资料以均数±标准差表示。总体平均随访时间25.6w。手术时间强化组最长，为(105.66±14.00)min，PFNa组最短，为(55.56±7.20)min，三组间差异有统计学意义（p<0.05）。术中出血量强化组也较多，PFNa组出血量最少，差异有统计学意义（p＜0.05）。术后TAD 三组间差异无统计学意义（p＞0.05）。术后三组均未出现创口感染。具体测量值见表2。

至骨折愈合，各组均未发现头钉切割出股骨头、骨折不愈合、股骨头坏死及内固定断裂。各组间骨折愈合时间无显著差异（p＞0.05）。末次随访时髋部疼痛VRS 评分DHS 组最高，强化组与PFNa 组差异有统计学意义。DHS 组偏心距改变数值大于其余二组（p＜0.05），强化组与PFNa 组间差异有统计学意义。术后颈干角变化DHS 组最大，PFNa 组最小，但差异无统计学意义。

典型病例：患者张某，男，77 岁，于2010 年1 月8 日因摔伤致左髋肿痛、活动障碍2h 收住，X 片提示左股骨粗隆间骨折，AO/ASIF 分型A2 型，入院后2d 于全麻下行闭合范围DHS+内侧CPC 强化。术后第一天即开始在床边坐起活动，术后4w开始患肢部分负重，术后12w骨折愈合，完全负重行走（见图1、2、3）。

图1 骨折X片

图2 术中复位，内侧CPC 强化

图3 术后12 周骨折愈合

表2 PFNA 组、DHS 组、强化组术中及术后测量值

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人骨折的好发部位，由于老年骨质疏松导致骨量减少，内植物-骨界面把持力下降，容易出现术后并发症。为解决这个问题，目前有两种对策，一为改进内固定设计，并出现了较多的新设计，代表为PFNA 等；另一方面，强化骨质，加强内植物-骨界面的把持力以减少内固定的并发症也是研究的一个方向[1]。

由于DHS 的滑动压缩机制，使得DHS 仍然是稳定性粗隆间骨折的金标准。但对于不稳定性股骨粗隆间骨折，由于内后侧缺损及多合并有骨质疏松，过度的DHS头钉滑动使股骨干端骨折块向内侧移动，而由于缺乏内侧支撑以及近端骨块的内翻移位可以导致DHS 内固定的失败。Baixauli[2]等发现滑动超过15mm将导致术后髋部疼痛，可以认为，这种疼痛与复位维持不稳定有关。而Lee[3]等发现单纯DHS 固定，18例畸形愈合患者中14 例有过度的头钉滑动。这都说明，头钉的滑动与内固定后的稳定性和髋部疼痛有关。过度的头钉滑动将导致偏心距、颈干角变小，因此笔者选择术后髋部疼痛、颈干角、偏心距作为观察内固定稳定性的指标。

由于理论上较钉板结构具有力臂更短，内固定的抗疲劳性更好，骨折的固定更加稳定以及微创手术创伤较小等优点，当前不稳定的股骨粗隆间骨折适合应用髓内钉固定越来越成为一种主流观点。Pajarinen[4]等发现，应用内固定术后4m，PFN 固定组比DHS 固定组股骨干内移更少，从而认为对于不稳定性股骨粗隆间骨折，PFN 比DHS 能更好地维持复位。PFNA 作为PFN 的发展，以一螺旋刀片替代了原先的二枚螺纹钉，在打击入股骨头的过程中，避免了PFN 钻孔时股骨头颈内的骨质丢失，同时对螺纹刀片周围的骨质进行压缩，生物力学试验证明，其固定的强度高于髋螺钉，尤其适合应用于骨质疏松骨中[5]。从本组病例的结果发现，PFNA 组大转子处疼痛、偏心距维持等均优于单纯DHS固定组，此外，虽然差异无统计学意义，术后颈干角的变化也是三组病例中最小，说明PFNA 可以很好地维持内固定的稳定。

DHS应用于不稳定股骨粗隆间骨折的争论仍然存在。出人意料地，Parker[6]等检索所有的髓内钉和钉板装置的临床随机对照研究，对符合入选标准的总共43 个研究报告5750 例病例进行Meta 分析的结论为：对于股骨粗隆间骨折，由于其较低的并发症发生率，滑动髋螺钉比髓内钉更有优势，建议对髋关节囊外骨折，继续应用DHS。在本研究中，DHS 组相比其他组头钉切割出股骨头、内固定断裂、骨折不愈合、股骨头坏死等重要并发症的发生率也没有明显增高。虽然本组研究数据表明PFNA 组手术时间较短，且术中出血量少于其余二组，但Hong[7]等对PFN 和DHS 围手术期血清学指标的观察发现，两组间无显著区别，认为使用PFN 和DHS 对软组织的创伤相同，这也让人对髓内钉手术治疗股骨粗隆间骨折是否具有真正的微创性产生质疑。鉴于PFNA 目前昂贵的价格，对不稳定的股骨粗隆间骨折，笔者认为DHS依然有应用的价值。但对于严重的骨质疏松患者，有必要通过强化等方法提高其固定强度及维持复位固定的能力。

目前强化股骨近端所用的物质主要有PMMA 骨水泥、生物玻璃和CPC 等，强化的方法包括头钉螺纹周围强化、骨折端后内侧强化、头钉钉道周围强化以及头钉上方骨质强化等，无论是生物力学实验还是临床应用上，各种强化方法都能提高内植物-骨结合界面的初始强度[1、8、9]。Mattsson[10]等以CPC强化与DHS结合治疗股骨粗隆间不稳定性骨折，发现可以增强固定的稳定性，术后6m 内骨折端内翻成角小于单纯DHS固定组，并可以减轻行走时疼痛，更快恢复日常活动，提高恢复期的生活质量。笔者考虑不稳定性股骨粗隆间骨折头钉滑动过多的根本原因在于内后侧缺损的存在，因此强化的方法选择为将CPC注射至骨折端内侧，以起到填充缺损重建内侧连续性的作用。结果表明，虽然手术时间、手术出血量等指标较其余两组有增多，意味着手术创伤增大，且术后颈干角改变大于PFNA 组，但术后大转子处疼痛、偏心距变化优于DHS组，与PFNA 固定组相近。

因此可以认为，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折，PFNA 和CPC 强化结合DHS 内固定均可有效提高内固定的稳定性，PFNA 是首选的内固定方式，对于身体状况尚可，尤其是伴有内侧缺损的A2 型骨折患者，也可以考虑CPC 强化结合DHS 内固定治疗，术中应注意将CPC 材料液相与固相混合后吸入针管，等待数十秒，材料由完全液态部分硬化后，再在C臂透视下，寻找到内侧缺损区，将CPC材料准确注入。如过早注入，由于该材料流动性，将不能满意充填缺损。

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[3] Lee PC,Hsieh PH, Chou YC,et al. Dynamic hip screws for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients-Encouraging results with a cement augmentation technique[J].J Trauma,2010,954-964.

[4] Pajarinen J,Lindahl J,Savolainen V,et al.Femoral shaft medialisation and neck-shaft angle in unstable pertrochanteric femoral fractures[J].Int Orthop,2004,28:347-353.

[5] Friedl W,Anthoni C,Fritz T,et al.Importance of blade geometry for stability of fixation with short intramedullary nailing systems for the proximal end of the femur(gliding nail) [J].Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd,1998,115:1224-1226.

[6] Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,(9):CD000093.Review.

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