锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效观察

陈麒麟 朱乐全 冉俊岭

随着我国老年人口的逐渐增多，老龄人因骨质疏松导致的骨折也日渐增多，骨折多见于髋部、脊柱和腕部，其中股骨转子间骨折占到了老年人髋部骨折的35.7%~49%[1、2]，占全身骨折的3%~4%[3]。老年患者往往患有内科基础疾病，选择保守治疗卧床时间长，容易出现多种卧床并发症，如肺部及泌尿道感染、褥疮、双下肢深静脉血栓等，所以积极准备手术，通过手术治疗骨折，降低并发症，提高生活质量，目前已成为骨科临床医生的共识[4]。以往治疗股骨转子间骨折的手术方式为：髓内固定（如：股骨近端带锁髓内钉）、髓外固定（如：动力髋螺钉）；股骨近端锁定钢板（LCP）在钉板之间存在锁定机制，三维立体固定使得钉板之间能够维持固定的角度，既可用于稳定的股骨转子间骨折，也可以用于不稳定的股骨转子间骨折，所以，近几年，股骨近端锁定钢板逐渐得到骨科医生的推广应用。从2009 年1 月至2012 年1 月，我科采用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折63 例，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共63 例，其中男25 例，女38 例。年龄62~89岁，平均(75.2±5.6)岁。骨折按Evans Jensen分型[5]：I型4 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型18 例，V 型3 例。受伤多为不慎摔伤（57 例），少数为车祸伤（6 例）。其中37 例患有内科基础疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺部感染、肺心病等，占58.7%。患者入院后完善术前相关检查、患肢牵引制动、积极治疗内科疾病。所有患者均在伤后3~10d 手术，平均5.4d。

1.2 手术方法

手术采用全麻或持续硬膜外麻醉，术前患侧臀部稍垫高，采用股骨近端外侧入路，暴露股骨大转子外侧，C臂透视下采用先内收外旋牵引后转向外展内旋牵引复位骨折及恢复颈干角，选取长度合适的股骨近端解剖锁定钢板，贴附大转子及股骨近端外侧偏后，安置锁定导向器，打入3 枚克氏针，呈“品”字型临时固定骨折近端，并用1 枚克氏针临时固定骨折远端，C 臂透视下证实钢板安置位置、3 枚克氏针位置及长度适宜后，逐一拔出克氏针，空心钻钻孔，拧入合适长度的锁定螺钉。骨折远端钢板上安置锁定导向器，电钻钻孔后拧入数枚锁定螺钉。检查骨折复位满意、固定牢靠，活动髋关节无异常，再次C 臂透视证实骨折复位满意、内固定位置良好、颈干角恢复，冲洗并完善止血，清点纱布器械无误，逐层缝合切口。（术前、术后X 线片见附图1）。

图1 患者，女性，81 岁，右股骨转子间骨折。A 术前X 片；B 股骨近端锁定钢板固定术后。

1.3 围手术期处理

患者术前半小时开始使用抗生素预防感染，术后续用3天，特殊情况可延至5d。术后常规皮下注射低分子肝素钠（钙）抗凝治疗2w预防下肢静脉血栓形成，使用钙剂、阿法骨化醇治疗骨质疏松。患者术后在骨科专业康复训练师指导下进行功能康复训练：术后第1d开始进行髋周及下肢肌群的等长收缩训练；术后3d开始进行患肢连续被动活动（continuous passive motion,CPM）锻炼，术后3w 内进行患肢主被动屈伸锻炼，患肢不能负重；术后3w扶拐保护下开始下床进行患肢部分负重活动。术后每月随访并复查X 线片，待术后12~16w骨折骨性愈合后逐渐弃拐，开始负重行走。

1.4 主要观察指标

按改良Harris评分标准[6]评估患者术后髋关节功能，共分为疼痛、跛行程度、持物辅助行走、行走距离、畸形、活动范围、功能情况，各项满分分值为44 分、11 分、11 分、11 分、4 分、5 分、14分。优：90~100 分，良：80~89 分，中：70~79 分，差：70 分以下。

2 结果

本组63例患者均获得随访，随访12~21m，平均(15.3±3.8)m。术后患者手术切口均一期愈合，无切口感染、肺部及泌尿道感染、褥疮、下肢深静脉血栓、髋内翻、钢板松动断裂、退钉断钉等并发症。术后患者骨折均一期愈合，愈合时间为8~12m。术后髋关节功能根据改良Harris 评分标准评估，结果：优46 例，良13 例，中4 例，差0 例，优良占93.6%。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的治疗原则

老年股骨转子间骨折发病率高，老年患者常有器官功能减退及一些内科疾病，治疗时常出现两难选择。保守治疗必需长期卧床，长期卧床常导致肺部感染等骨折并发症，死亡率高。同时老年病人的全身情况常在短期内难以获得比较好的纠正，手术治疗风险高。鉴于老年患者的特殊情况，手术应尽量选择创伤小、手术时间短、固定确切的方案。使患者术后能早期进行功能锻炼，减少患者卧床时间，从而减少各种并发症，特别是肺部感染的发生，降低死亡率，提高病人的生存质量。

3.2 术前准备

3.2.1 及时完善术前各项检查，尽早将各项指标调节到相对正常，只要无绝对手术禁忌证，就应尽快手术，减少并发症、病死率[7、8]。

3.2.2 选择合适的内固定。传统的动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw,DHS）内固定是股骨转子间骨折最常用固定方法之一，其动力髋螺钉和套筒钢板形成的滑动装置使之具有动、静力加压作用以及张力带的效果，但手术切口较长，需要广泛剥离软组织，创伤较大，失血量较多，且股骨颈内是单钉，抗旋能力较差，不适合老年病人。以Gamma 钉为代表的髓内钉系统适用于大多数不稳定的股骨转子间骨折，具有局部损伤小，中心固定。具有生物力学优点，固定坚强可靠，能尽早负重功能锻炼的效果。但髓内钉系统技术操作难度较大，对于骨质疏松、髓腔较宽大的病例引起股骨干骨折的风险较高。其并发症也达到4%~18%，原因主要是由于股骨头颈内的螺钉负荷过大，易旋转、切割并移位，特别是单钉系统，致使股骨头内松质骨的骨小梁结构破坏，进而内固定稳定性下降而终致失败[9]。因此治疗老年股骨转子间骨折应寻找符合生物力学固定原则、微创治疗、操作简便的内固定材料，而锁定钢板具有生物力学优越性，钢板本身相当于内置外固定支架，不需要与骨质直接接触就能获得良好的稳定性，手术能做到尽可能微创，不剥离骨膜，对局部血供应破坏小，极大改善了骨质的血供和骨膜的生长及恢复。锁定钢板及锁定螺钉把股骨头颈和股骨干固定成一体，达到三维立体固定效果，固定非常可靠，三枚空心螺钉在股骨颈内呈“品”字形，能较好地对把持股骨颈松质骨，具有良好的抗旋转、抗剪切作用，应力相对分散，防止股骨头颈旋转移位、螺钉切割致复位丢失，螺钉不易松动及退出，特别适用于合并骨质疏松症的老年患者。锁定钢板内固定操作简便、切口小、创伤小、手术时间短、失血量少、固定牢固可早期进行功能锻炼，实为老年性骨质疏松症患者的首选。

3.3 锁定钢板术中的一些要领

根据骨折类型尽可能选择微创，术中根据大转子标志和C臂安置好钢板，打入股骨颈的3 枚克氏针后，克氏针外面的套筒不要取下，以免操作过程中出现微动，导致后面拧入的锁定螺钉与导针方向不一致，影响手术的精准性。股骨干也可打入一枚克氏针作临时固定，再用C 臂查正、侧位，确认克氏针位置无误后才能用空心钻打孔，否则有多次反复打孔导致固定的稳定性及可靠度下降的风险，甚至导致手术的失败。

3.4 临床意义

随着我国人口老龄化，老年人股骨转子间骨折发病率已呈上升趋势，为了提高生存率及改善生活质量，治疗以手术为主成为国内外学者的共识。虽然DHS、锁定钢板、髓内针治疗股骨转子间骨折虽各有千秋，但锁定钢板治疗股骨转子间骨折符合生物力学固定理念，具有三维立体的机械稳定性，能够防止内固定松动失效，特别是骨质疏松的骨折。因具有操作简便、切口小、创伤小、手术时间短、失血量少、固定牢固可早期进行功能锻炼等优点，锁定钢板是治疗老年转子间骨折的良好选择。

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