长PHILOS 结合MIPPO 治疗肱骨近段骨折合并肱骨干骨折*

刘平 仝国强 刘新权 韦卓 阮峰 冯少俊

肱骨骨折在四肢骨折中高发，其多段骨折在临床治疗上相当棘手，怎样既能恢复患者的上肢功能，又有效避免手术治疗对骨折愈合的影响和对软组织的医源性损伤是我们目前值得探讨的问题，这需要我们骨科医务人员尽量采取生物接骨术（Biological Osteosynthesis,BO）理念。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010 年7 月~2012 年8 月，我院共对29 例肱骨近段骨折合并肱骨干骨折住院患者采取了长型肱骨近端内固定锁定钢板（瑞士AO 公司的长PHILOS）微创经皮经皮插板内固定技术（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）。其中男性22 例，女性7 例；年龄27~65 岁，平均32.7岁。受伤原因：车祸伤19 例，摔伤8 例，其他2 例。肱骨近端骨折我们依据Neer 分型：二部分骨折12 例；三部分骨折11例；四部分骨折6 例；肱骨干骨折根据AO的分类标准分为A型：18 例；B 型：9 例；C 型：2 例。伤后至手术时间4~12d，平均7d。

1.2 手术方法

患者在气管插管全麻或臂丛麻醉下进行。患者采用“沙滩椅位”，患肩垫高，在肩峰下2~3cm至肱骨上段外侧作弧形或直切口，切口长度根据骨折情况而定，一般5cm左右，依层次进入，注意保护在三角肌下肱骨外科颈绕行的腋神经及旋肱动脉，近端沿肱二头肌和三角肌间隙分离，远端钝性劈开肱二头肌和深层的肱肌，在C臂透视下外展旋转牵引肱骨远端，用克氏针撬拨复位并克氏针临时固定维持复位，用克氏针做临时固定，待骨折复位满意后，不显露骨折端，选择足够长PHILOS接骨板从近端切口贴骨膜插入钢板置于肱骨干前外侧缘，在使用微创经皮内固定技术既MIPPO 技术要注意钢板要置于大结节下0.5cm，结节间沟后方1cm，螺钉长度不应穿过关节面，对于肱骨近端松质骨丢失较多便于增强复位后固定的稳定性，给予自体髂骨或同种异体骨植骨，同时修复损伤的肩袖，试行肩关节屈伸、内收、外展及旋转活动及肘关节活动，如关节活动好，拔除临时固定克氏针，内冲洗止血，放置引流缝合伤口后，无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理及随访

术后24h 内应用一次抗生素预防感染。24h 内拔出伤口引流，引流物较多可以延长到48h。术后颈腕肘固定带屈肘90°悬吊，术后24h 开始肩周肌等长收缩训练（耸肩、握拳、绷紧肌肉），被动练习；术后1w开始肩关节钟摆样活动；术后3w 逐渐进行主动活动度练习；复查平片骨痂出现后，逐渐增加训练强度和力度，后每4w复查一次平片，根据患者的身体情况制定进一步康复训练计划。

2 结果

29 例患者得到有效随访，随访5~22m，平均10.6m。采用Neer 评定标准和影像学X线片评价此手术方法的临床疗效。骨折愈合时问12~41w，骨折愈合良好，1 例因治疗出院后摔跤导致骨折内固定松动移位，出现骨折延迟愈合，10m后骨折愈合。本组患者未出现血管、神经损伤及内固定物断裂。Neer 评定标准29 例患者：优15 例，占51.73%；良9 例，占31.03%；满意4 例，占13.79%；差1 例，占3.45%。

3 讨论

图1 患者术前肱骨近端及肱骨干骨折

图2 3D显示肱骨近端骨折

图3 2D显示肱骨近端骨折

图4 术中克氏针临时固定肱骨近端骨折

图5 术后固定楔形骨块未达解剖复位，力线正常

图6 术后60日复查有明显骨痂生长，未见内固定松动、骨折移位

肱骨近端骨折合并肱骨干骨折为高能量损伤，软组织损伤严重，骨折移位明显，临床治疗上处理相当棘手，常伴肩袖损伤，保守治疗易导致畸形愈合，术后肩关节功能障碍，主张手术治疗[1]。对于此类骨折怎样在获得做到肱骨获得良好的对位和对线，又要让肩关节和肘关节功能尽量不丢失是我们的理想目标。在临床工作中我们经常会犯这样的错误：一味的追求解剖复位而对骨膜广泛剥离，导致肱骨血运的破坏，增加骨折不愈合及肱骨头坏死、感染，内固定失败几率，同时增加对肩袖的保护。国外学者指出PHILOS 锁定加压接骨板在治疗肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的作用尤为突出[2]，王磊指出采用MIPPO技术长锁定加压接骨板获得良好的临床治疗效果[3]。传统的切开复加压接骨板内固定，大面积的剥离骨膜创伤大会严重破坏肱骨的血运，增加骨折不愈合和肱骨头缺血性坏死概率[4]。其应力遮挡范围广易造成固定区域的骨质疏松，增加取内固定后骨折的机率。对于肱骨近端三部分或四部分骨折合其传统的手法复位外固定等保守治疗、经皮穿针、张力带固定、肱骨近端解剖钢板固定、肱骨髓内钉固定和不能维持骨折复位后的角稳定性，出现复位丢失及肱骨头坏死等并发症[5]。

随着CT 的普及，肱骨近端的CT+3D 在临床广泛应用，在临床上我们经常发现其X线的表现和临床实际情况不符[6]，对了解肩关节骨折移位和类型及根据其制定恰当的手术方案有重要的指导意义[7]，同时对螺钉的固定方向和位置，及其是否需要植骨进行预设计，避免不必要的软组织剥离和因为螺钉的位置重复进行透视和固定。手术时我们通常选择肩峰下2~3cm至肱骨上段外侧作弧形或直切口，前外侧入路MIPPO技术，不暴露或少暴露肱骨干骨折区域的间接复位技术，避免对骨折处血运的破坏，有利骨折愈合，节约手术时间，减少感染几率。前外侧放置锁定板会有腋神经及旋肱前动脉的遮挡，近端要注意避免对腋神经及旋肱前动脉的损伤，沿肱二头肌外侧插入，远端沿肱二头肌和肱肌肌腹外侧部分的肌纤维，显露并保护肌皮神经，解剖学研究表明：其外侧缘距桡神经平均3.2mm[8]，术中可以不显露桡神经，注意锁定板远端行走于肱肌和肱桡肌间的桡神经，一般我们远端切口暴露游离桡神经，由于肱骨远端外髁和肱桡肌起点的影响，前外侧入路最远端锁定板的放置以肱桡肌的起点为最远端。强调对血运的保护是非常有意义的，肱骨近端我们使用克氏针技术，进行撬拨复位和临时固定，减少对肩袖和关节囊的损失。切忌暴力，以免导致医源性损伤，或者顾此失彼：肱骨近端和肱骨干不能兼顾。在松质骨丢失严重的情况下要注意要植骨，它可以提供支撑保证复位的不丢失，也可以增加螺钉的把持力，有效预防肱骨头塌陷和内固定失败[9]，同时骨诱导的作用，促进骨折愈合，自体骨是最好的选择。锁定接骨板作为一种内固定支架，避免了对骨膜的压迫，降减少了应力遮挡，减少了螺钉松动。我们在手术中充分应用桥接技术，强调“骨肉相连”，是对血运、关节囊、肩袖、三角肌保护，减少对骨膜的剥离。本次手术患者肱骨干骨折虽然有一定的移位，但在患者骨折固定稳定，肱骨干力线正常，由于患者肱骨干的骨膜未有广泛剥离患者在术后60d 复查就有明显的骨痂生长，如果我们最求肱骨干得解剖复位对骨膜广泛的剥离，导致骨折延迟愈合或不愈合，内固定疲劳松动甚至断裂，这样会导致治疗失败。锁定接骨板放置要避免过高，位置要低于肱骨大结节高度0.58cm，背侧0.5~1.0cm，其解剖学结构的设计，使之更服帖，避免肩峰撞击综合征的发生。其根据肱骨近端解剖结构设计，对术者骨折对线复位是一个参照，其近端有8 个锁定孔，一个滑动加压孔和10 个缝扎孔。近端的多孔结构为克氏针固定提供了固定的位置，同时也为螺钉固定提供了多个选择，避免了无效螺钉的情况发生，通常我们在肱骨近端行4~6枚锁定螺钉固定。锁定螺钉可避免应力过分集中，螺钉头应尽量靠近肱骨关节面下0.5cm，避免穿透肱骨头，同时注意肱骨头有30°的后倾角，缝合孔可以通过牵拉肩袖帮助复位。远端接骨板我们一般要求3 枚6 面以上皮质固定，保证远端固定的稳定性，如果接骨板中间跨度较大，超过8 枚螺钉的距离，建议其间行1~2 枚螺钉固定，以免影响其稳定性。肱骨干骨折越接近肱骨近端，其对肘关节功能造成的影响越大，对此类骨折的手术后我们一定要注意肩关节和肘关节的功能锻炼，避免关节僵硬的发生。有学者认为：肩肘关节功能恢复的最佳时间是术后6~10w[10]。有学者研究表明，对肱骨远端骨折术后制动未超过3w的患者，肘关节功能的优良率为100%，术后制动超过3w，优良率仅为33%[11]，肘关节更容易发生僵硬。只要内固定足够坚强，我们可尽早行肩周关节功能锻炼。肱骨近端骨折伴肱骨干骨折临床上发生率较低，临床难度较大，我们一定要术前做好充分的准备，不要追求复位的完美而破坏肩袖及肱骨的血运，延长手术时间，也不要因为过分的、追求微创而不兼顾复位对位对线的要求和内固定的稳定性。

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